domingo, 25 de octubre de 2009

Convulsiones


He visto muchos casos de epilepsia
conozco la leyenda del colmillo
tomemos el asunto con asepsia
pero por favor no te mueras en mi altillo.
Charly García. No Te Mueras en mi casa


Son un trastorno transitorio de la función cerebral causado por descargas neuronales anormales.
La Epilepsia
[1] es un grupo de trastornos caracterizados por convulsiones recurrentes y es una causa FRECUENTE de pérdida de conciencia.
No toda persona que tiene una convulsión es un epiléptico pero todo epiléptico tiene convulsiones.

Ojo: La Epilepsia es un complejo sintomático. Ni la convulsión ni la epilepsia son un diagnóstico final.

Sospeche una convulsión ante un paciente con un trastorno paroxístico:
- Que puede involucrar la conciencia, los sentidos, los movimientos, las emociones o el pensamiento.
- De comienzo súbito y breve duración.
- Repetitivo, estereotipado, precedido por un síntoma premonitorio (aura) y/o seguido de confusión, cansancio y/o cefaleas.

Las denominadas crisis oportunistas representan una reacción cortical inespecífica ante una constelación de circunstancias favorecedoras de las crisis.
Son unas diez veces más frecuentes que las crisis epilépticas.
Los pacientes que sufren estas crisis oportunistas NO precisan un tratamiento farmacológico sino una profilaxis a la exposición del factor desencadenante.
Las causas más frecuentes son:
- Privación alcohólica o de sueño.
- Fiebre.
- Intoxicaciones
- Drogas (heroína, crack).


La historia del paciente es la parte más IMPORTANTE de la evaluación diagnóstica

Las dos características en la historia clínica de un paciente MÁS sugestivas de una convulsión son:
1. Aura asociada con una convulsión de comienzo focal.
2. Estado confusional postictal luego de una convulsión generalizada tónico-clónica
[2].

La incontinencia urinaria y la presencia de sacudidas o movimientos tónicos NO son suficientes para distinguir una convulsión de otras causas de pérdida transitoria de la conciencia ya que éstas también pueden ser causadas por hipo-perfusión cerebral.

¡! Atención: La tarea inicial más importante del médico, cuando supone que el paciente ha tenido una convulsión, es descartar si no se trata de un evento paroxístico no epiléptico como:
- Síncope
- Migraña
- Parasomnias del sueño
- Convulsiones no epilépticas
- Disquinesias o distonías
- Ataque isquémico transitorio
- Narcolepsia

Preguntas:
1. ¿Es una convulsión o no?
2. Si es una convulsión: ¿Qué tipo?
3. ¿Es una convulsión por un trastorno sistémico, por un trastorno neurológico o se trata de una epilepsia primaria?
4. Si es una epilepsia primaria: ¿Qué síndrome epiléptico?
5. ¿Tratamiento sintomático, síndrome específico o etiológico?

Etiología
Pueden ser causadas por trastornos primarios del SNC, trastornos metabólicos o enfermedades sistémicas.

Trastornos neurológicos primarios

1. Convulsión febril benigna de la infancia (Una convulsión generalizada en un niño con fiebre):
Puede aparecer entre los 3 meses y los 5 años de edad y es el tipo más frecuente de convulsiones en la infancia.
Usualmente comienzan durante el primer día de una enfermedad febril y en ausencia de infección del SNC (meningitis, encefalitis). Puede haber una historia familiar. Dura menos de 15 minutos y NO tiene características focales.

¡! Cuidado: Si la convulsión es focal, recurrente, prolongada o el examen neurológico muestra anormalidades muy probablemente NO se trate de una convulsión febril simple.


2. Epilepsia idiopática:
En un 75% de los pacientes con epilepsia NO es posible determinar su causa. Habitualmente comienza entre los 5 y los 25 años de edad. Menos frecuentemente comienza más tarde. Recordar que en pacientes adultos las convulsiones están frecuentemente asociadas con ACV, tumores, trauma y enfermedades sistémicas y metabólicas.

¡! Atención: NO todos los pacientes con una única crisis convulsiva desarrollan convulsiones recurrentes.

3. Traumatismo Encéfalo-craneal (TEC): Es una causa común de epilepsia. La indicación de anticonvulsivantes en forma preventiva en este tipo de pacientes es una práctica común pero no está sustentada por la bibliografía.

4. Accidente Cerebro-vascular (ACV): Los ACV (Isquemia, Embolia, Hemorragia intracerebral) que afectan la corteza cerebral producen convulsiones en el 10% de los pacientes. Las Malformaciones Arterio-Venosas (MAV), aún sin sangrar, pueden causar convulsiones.

5. Tumores y abscesos cerebrales: Pueden generar convulsiones. Los tumores que más frecuentemente los causan son los Glioblastomas, los Astrocitomas y los Meningiomas.

6. Meningitis o Encefalitis.

7. Disgenesias corticales y trastornos de la migración neuronal.


Trastornos sistémicos
1. Hipoglucemia
2. Hiponatremia
3. Estados hiperosmolares
4. Hipocalcemia
5. Uremia
6. Encefalopatía Hepática
7. Sobredosis de fármacos o drogas: Antidepresivos, Antipsicóticos, Cocaína, Insulina, etc.
8. Suspensión de fármacos – drogas: Especialmente alcohol y sedantes.
9. Isquemia cerebral global por paro cardiaco, arritmias cardiacas o hipotensión.
10. Encefalopatía Hipertensiva
11. Eclampsia
12. Hipertermia
13. Etc., etc., etc., etc.
Resumiendo: Prácticamente TODOS los trastornos cerebrales, metabólicos y sistémicos pueden causar convulsiones.


Clasificación:
1. Convulsiones generalizadas
a. Tónico-clónica (gran mal)
b. Ausencias (petit mal)
c. Otros tipos (tónica, clónica, mioclónica)
2. Convulsiones parciales
a. Parcial simple
b. Parcial compleja (lóbulo temporal, psicomotora)
c. Convulsión parcial con generalización secundaria


Convulsión generalizada tónico-clónica: Una rigidez, seguida de sacudidas, relajación, incontinencia, confusión y cefaleas.

Se inicia con una pérdida de conciencia no precedida por un aura.

Fase Tónica: Caracterizada por inconciencia y por contracciones tónicas de los músculos de los miembros que duran 10 a 30 segundos. Genera una extensión de las extremidades y un arqueo del cuerpo semejante al opistótonos
[3].
La contracción tónica de los músculos de la respiración puede causar cianosis y la contracción de los músculos masticatorios una herida lingual. El paciente cae al piso y puede lesionarse.

Durante esta fase no intente introducir nada entre los dientes del paciente. ¡Sólo logrará romperle una pieza dental!
Colóquelo en decúbito lateral y protéjalo de un traumatismo.

Fase Clónica: Le sigue a la fase tónica y está caracterizada por una contracción y relajación muscular simétrica alternante de los miembros que dura entre 30 a 60 segundos.
La respiración vuelve inmediatamente después de finalizada la fase tónica y la cianosis desaparece. El paciente puede babear espuma de saliva por la boca.
Con el paso del tiempo las sacudidas se vuelven menos frecuentes hasta que finalmente los movimientos desaparecen y los músculos quedan fláccidos. La relajación esfinteriana o la contracción del músculo detrusor pueden generar incontinencia urinaria.

Recuperación: A medida que el paciente recupera la conciencia presenta un cuadro de confusión postictal
[4] y a menudo cefaleas.
Hasta que el paciente logra una orientación completa pasan entre 10 y 30 minutos.
El examen físico en el periodo postictal de una epilepsia idiopática o de origen metabólico suele ser normal con la excepción de una respuesta plantar transitoria en extensión (respuesta de Babinski positiva).
Debe buscarse una hemiparesia en el período postictal (parálisis de Todd
[5]) porque este hallazgo sugiere una lesión focal cerebral como causa de la convulsión, y la necesidad de realizar una RMN. Dicha paresia o parálisis puede durar de minutos a horas luego de la crisis.

Cinco fases de la convulsión generalizada tónico-clónica
- Pérdida de conocimiento
– Fase Tónica (rigidez)
– Fase Clónica (sacudidas)
– Relajación (pérdida de control de esfínteres)
– Síndrome confusional y cefaleas


Status epilepticus: Definido arbitrariamente como aquella convulsión que dura más de 30 minutos
[6] sin cesar en forma espontánea, o que recurre en forma tan frecuente que el paciente no puede recuperar su conciencia en forma completa entre las crisis.
Es una EMERGENCIA médica porque puede generar lesiones cerebrales. Su causa más común es la suspensión del tratamiento anticonvulsivante por parte del paciente.


Ausencias: Crisis generalizada sin caída en un niño que pierde la conciencia durante unos segundos y se recupera rápidamente

Vuelve pronto, mitiga el quebranto,
que tu ausencia me mata, ¡ay de mí!
Nadie seca el afligido llanto
que mis ojos derraman por ti.
Ausencia. Carlos Gardel y Francisco Bianco

Son crisis genéticamente transmitidas que siempre empiezan en la infancia y en forma rara persisten más allá de la adolescencia.
Las crisis se caracterizan por pérdidas breves de la conciencia (5 a 10 segundos) SIN pérdida del tono postural.
Son comunes las manifestaciones motoras sutiles como el parpadeo o una leve desviación de la cabeza. Una vez que termina la crisis el paciente recupera en forma completa e inmediata su orientación.
Puede haber hasta varios cientos de crisis por día. Se las puede confundir con un retardo mental.
Las crisis pueden ser inducidas por hiperventilación.

Atención: Los ausencias se distinguen de las crisis parciales complejas por la ausencia de aura, su corta duración y la falta de confusión o cefalea postictal

Las ausencias son crisis generalizadas que no presentan ni caídas ni confusión postictal.


Crisis parciales:

Crisis parciales simples (Crisis focal en un paciente despierto): Comienzan con fenómenos motores, sensoriales, psíquicos o autonómicos dependiendo de la región cortical afectada.

Los síntomas autonómicos pueden ser palidez, sudoración, piloerección, midriasis, vómitos, borborigmos e incontinencia.
Los síntomas psíquicos pueden ser trastornos de la memoria (deja vu: la sensación de que un nueva experiencia se está repitiendo), pensamiento forzado, déficits cognitivos, trastornos afectivos (miedo, depresión, una sensación inapropiada de placer, orgasmo), alucinaciones o ilusiones.

Durante la crisis la conciencia es conservada salvo que la descarga se difunda a otras áreas cerebrales produciendo una generalización secundaria.

Crisis parciales complejas (Crisis focal en un paciente inicialmente despierto que luego pierde la conciencia):
Son crisis parciales en las cuales hay trastornos de la conciencia.
El foco de estas crisis es habitualmente frontal o temporal medial.
Los síntomas son estereotipados para cada paciente.
Suelen comenzar con un aura que es la porción de la crisis que precede a la pérdida de conciencia y que por esto el paciente puede recordarla. A veces el aura es la ÚNICA manifestación de la descarga epiléptica.
Las sensaciones epigástricas son las más comunes pero también pueden presentarse síntomas afectivos (miedo), cognitivos (deja vu) y sensoriales (alucinaciones olfativas). Luego se trastorna el nivel de conciencia entre 1 y 3 minutos.
Las manifestaciones motoras de las crisis parciales complejas se caracterizan por una actividad motora coordinada involuntaria (denominada automatismo) que toma la forma movimientos oro-buco-linguales en el 75% de los pacientes y movimientos faciales o de cuello en el 50%. Puede ocurrir una generalización secundaria.


Ojo: ¡Todo tipo de conducta estereotipada puede ser una crisis parcial compleja!

En este tipo de pacientes es muy importante indicar una RMN.

Epilepsia de comienzo tardío
Luego de los 30 años de edad la aparición por primera vez de una convulsión apunta en forma “abrumadora” hacia una lesión cerebral estructural.


Ojo: Los tumores lentamente progresivos (oligodendrogliomas de bajo grado, meningiomas) pueden parecerse clínicamente a una lesión crónica estática.

Deben excluirse los trastornos metabólicos y tóxicos porque NO requieren de un tratamiento con anticonvulsivantes.

Diagnóstico
Está basado en el reconocimiento clínico. El EEG puede ser un estudio útil para confirmar el diagnóstico de convulsión y diferenciarlo de otras causas de pérdida de conocimiento.

Recuerde: El EEG es un registro que habitualmente se realiza entre las crisis (interictal) y por lo tanto puede no revelar anormalidades epileptiformes. O sea que un EEG normal NO descarta una epilepsia. ¡NUNCA utilice un EEG para descartar una convulsión!


Tratamiento
La terapéutica debe ir dirigida hacia la causa de las convulsiones, si ésta es conocida.

Cuatro principios básicos del tratamiento con anticonvulsivantes:
1. Establezca el diagnóstico de epilepsia ANTES de comenzar con el tratamiento farmacológico.
2. Elija la droga correcta para el tipo de convulsión del paciente.
3. Trate las convulsiones más que el nivel plasmático de la droga.
4. Evalúe un fármaco a la vez. La mayoría de los pacientes deben ser tratados con una sola droga.

Dosajes plasmáticos
Deben hacerse cuando:
Hay una pobre respuesta al tratamiento.
El paciente tiene crisis intermitentes.
Se sospecha que el paciente no toma la medicación.

El dosaje correcto es aquel con el cual el paciente está libre de crisis sin efectos colaterales. En algunos pacientes este dosaje puede estar ya sea por encima o por debajo del rango de referencia del laboratorio.
No se debe realizar un dosaje antes de que hayan pasado cinco vidas medias de la droga (que es el tiempo que tarda el fármaco en llegar a su rango terapéutico).

Recuerde que la toxicidad por anticonvulsivantes es un fenómeno clínico y NO de laboratorio.

Nuevas convulsiones
La gran mayoría de los epileptólogos NO recomiendan tratamiento crónico con anticonvulsivantes luego de una crisis única a menos que: - Se detecte la causa subyacente.
- Y ésta NO sea corregible y pueda generar nuevas crisis (por ejemplo un tumor cerebral).
Por el contrario las crisis recurrentes requieren de un tratamiento con anticonvulsivantes.
Si se comienza a dar un fármaco en sus dosis diarias ésta logra su nivel plasmático terapéutico sólo luego de haber pasado cinco vidas medias.

Esto plantea un dilema en qué aspecto uno prefiere hacer prevención:
- Prevención de crisis: Si uno quiere cubrir al paciente rápidamente del riesgo de una nueva crisis, cuando esto sea posible, se deben dar dosis de carga para alcanzar en poco tiempo los niveles plasmáticos terapéuticos. Pero esto aumenta las posibilidades de la aparición de efectos adversos.
- Prevención de abandono del tratamiento: Los que experimentan efectos adversos de una dosis inicial excesiva es más probable que no cumplan con el tratamiento en el futuro. Desde esta perspectiva la medicación debe ser iniciada con la mitad de la dosis sugerida por una semana. Si no se observan efectos adversos y el paciente la ha tolerado bien se puede dar la dosis completa.

La Fenitoína y la Carbamazepina son los fármacos de primera elección para tratar crisis tónico-clónicas parciales o secundariamente generalizadas. El Valproato es preferido para todos los tipos de crisis generalizadas en forma primaria.

Ojo: La Carbamacepina y la Fenitoína genéricas, hechas por diferentes compañías farmacéuticas, pueden tener diferentes biodisponibilidades.

Recurrencia de crisis intra tratamiento
1. Determinar los niveles plasmáticos del fármaco: Hacerlo en forma previa a la ingesta de la próxima dosis. Si hubo una única crisis NO es necesario modificar la medicación. Si el nivel plasmático del fármaco sugiere que el tratamiento ha sido interrumpido (¡Muy común en pacientes epilépticos!) la dosis prescripta del fármaco debe ser comenzada de nuevo como para una crisis nueva.
2. Cambiando a una segunda droga: Sólo debe ser introducido un nuevo anticonvulsivante si las crisis continúan luego de haberse alcanzado el máximo beneficio terapéutico con la droga inicial.
Esto significa no sólo que los niveles plasmáticos del fármaco están en un rango terapéutico sino también que la toxicidad del fármaco impide mayores incrementos en la dosis. Un anticonvulsivante que ha fallado en disminuir la frecuencia de las crisis debe ser discontinuado en forma gradual una vez que se haya logrado el nivel plasmático terapéutico de la segunda droga. La transición a un segundo fármaco usado en forma de monoterapia es recomendada ANTES de pasar a pruebas terapéuticas de combinación de dos drogas.
3. Tratando crisis refractarias: Cuando no se han podido hallar causas tratables, las convulsiones no son por una enfermedad neuro-degenerativa y el tratamiento médico no ha sido exitoso durante al menos 2 años se puede considerar la opción quirúrgica.

Crisis múltiples o Status Epilepticus
1. Manejo precoz:
a. ¡NO entre en pánico! Trate al paciente en forma rápida pero cuidadosa.
b. Mantenga la vía aérea permeable y una ventilación correcta.
Remueva la dentadura postiza.
c. Prevenga la bronco-aspiración del contenido gástrico. Gire al paciente (especialmente su cabeza) hacia un lado.
d. Coloque un objeto acolchado entre los dientes del paciente siempre y cuando la boca esté abierta. ¡NUNCA intente forzar un objeto en una mandíbula tónicamente contraída!
e. Pida un laboratorio: glucemia, calcio, electrolitos, función renal y hepática, hemograma, estudios toxicológicos.
f. Indique en forma preventiva 50 ml de solución de Dextrosa al 50% EV en forma inmediata (para tratar un status causado por hipoglucemia).
g. Si hay fiebre o signos meníngeos: PL con examen citoquímico, físico, cultivo y antibiograma. En pacientes sin estos signos (y sin SHE o signos de lesión focal) deben también someterse a una PL si no se ha podido determinar la causa de las crisis.

2. Fármacos para controlar las crisis: Debido a que una crisis generalizada por sí misma puede producir lesiones cerebrales si persiste más de 30 minutos se debe comenzar de forma inmediata con anticonvulsivantes.
a. Inicialmente indique Lorazepan 0,1 mg/kg (hasta 10 mg). ATENCIÓN: Usted debe estar preparado para ventilar al paciente con un Ambu ya que la inyección de Lorazepam puede causar un paro respiratorio. Si usted no está preparado para ventilar al paciente NO le indique al paciente una benzodiacepina.
b. Luego de la administración de Lorazepam administre al paciente Fenitoína 20 mg / kg. Prenda un cronómetro.
c. Si las crisis no paran a los 10 minutos de la administración de la Fenitoína indique Fenobarbital EV a 20 mg / kg. En este momento el paciente debe ser intubado.
d. Si las crisis continúan a pesar de este tratamiento es porque muy posiblemente son secundarias a un trastorno metabólico (hiponatremia, hipocalcemia) o a una lesión estructural (tumor, meningo-encefalitis). La anestesia general (con propofol, midazolam, pentobarbital) es el último recurso y deben ser administradas bajo control EEG para visualizar la titulación necesaria para suprimir las descargas eléctricas.
e. Deben ser administradas de inmediato, en forma EV hasta que se puedan ser indicadas por vía oral las dosis de mantenimiento de los antiepilépticos.
f. Manejo de la hipertermia: Las consecuencias metabólicas del status epilepticus están relacionados con el incremento de la actividad motora y con los altos niveles de catecolaminas circulantes. Incluyen: Hipertermia (43 grados), acidosis láctica, leucocitosis (60.000 células/mm3). Estos trastornos se suelen resolver unas pocas horas después del cese de las crisis. La hipertermia severa debe ser tratada con medios físicos y, si es necesario, con la inducción de parálisis muscular mediante bloqueantes neuromusculares.

Suspensión de anticonvulsivantes
Aquellos pacientes (usualmente los niños) con epilepsia que están libres de crisis (con medicación) durante 2 a 5 años pueden desear suspender el tratamiento.
Cada droga debe ser suspendida de a una, disminuyendo lentamente la dosis a lo largo de 6 semanas. Se recomienda disminuirla a una tasa no mayor de una dosis cada cinco vidas medias.
Se ha reportado una recurrencia de crisis en el 20% de los niños y en el 40% de los adultos luego de suspender la medicación. En este caso se debe reinstituir la medicación a la dosis previamente efectiva.


Complicaciones de la Epilepsia
El paciente debe evitar trabajar cerca de maquinaria en movimiento, y en altura. Debe aclárasele los riesgos de nadar sólo y conducir un auto.

Efectos colaterales de los anticonvulsivantes
Todos los anticonvulsivantes pueden generar discrasias sanguíneas pero la Carbamazepina y el Valproato están asociados con la mayor incidencia de toxicidad hematológica y hepática. Por este motivo antes de comenzar con el tratamiento (y luego a intervalos regulares) se le debe solicitar al paciente un hemograma y un hepatograma.
La mayoría de los anticonvulsivantes (especialmente los barbitúricos) afectan la función cognitiva aún en dosis terapéuticas.
La Fenitoína puede causar nistagmo, diplopía, ataxia y somnolencia.

Los efectos colaterales de la Fenitoína que no están relacionados con la dosis son la hipertrofia gingival (40% de los pacientes), el hirsutismo (40% de los pacientes) y el aumento de peso. Estos efectos son especialmente notables en adolescentes y pueden llevar a una baja adherencia al tratamiento en mujeres.

PREVENCIÓN de la hipertrofia gingival: Higiene dental dos veces por día

La solución de Fenitoína para uso EV es muy alcalina y puede precipitar si se mezcla con otras soluciones parenterales. Por esto debe ser inyectado de ser posible en forma directa en la vena lentamente (en adultos a no más de 50 mg/minuto).

¡! Cuidado: NUNCA debe utilizarse la vía intramuscular puesto que la Fenitoína precipita en el músculo, produciendo un absceso además de un nivel plasmático impredecible.

Efectos colaterales de la Carbamacepina: Ataxia, diplopía y somnolencia.


Educación del paciente:
- Para asegurar el cumplimiento del tratamiento es fundamental una educación apropiada tanto del paciente como de sus parientes. Cuanto más conoce un paciente acerca de la epilepsia y cuanta más responsabilidad toma en el manejo de su enfermedad más probable será su adherencia
[7] a él.
- El médico debe explicar al paciente acerca de su diagnóstico en términos que le sean comprensibles.
- NO debe darse información a sus empleadores sin el consentimiento del paciente.
- Los adolescentes son el grupo que más dificultades tienen en aceptar este diagnóstico.
- Si las crisis son frecuentes es de ayuda que el médico se comunique con la escuela del paciente.
- Los pacientes con epilepsia deben ser aconsejados acerca de que es mejor evitar ciertas ocupaciones laborales que pueden ser peligrosas para él.
- El consumo moderado de alcohol muy raramente incrementará la frecuencia de las crisis, pero el alcohol y los antiepilépticos se potencian resultando en general en una disminución en la tolerancia del alcohol.
- Tranquilice al paciente acerca de que no se volverá “adicto” a los antiepilépticos.
- Advierta al paciente sobre la posibilidad de interacciones entre diferentes fármacos y los antiepilépticos.
- Los anticonceptivos con alta concentración de progesterona y baja de estrógenos son los que tienen la menor posibilidad de exacerbar las crisis.
- Los riesgos de los efectos teratogénicos de los antiepilépticos deben ser comparados con el riesgo de que la paciente sufra crisis convulsivas durante su embarazo. Se han descrito defectos congénitos cardiacos, retardo mental y defectos del tubo neural en bebés de madres que tomaban antiepilépticos durante el embarazo. Pero esto puede ser prevenido si la futura madre toma ácido fólico en forma previa a embarazarse.
- Informe al paciente que la mayoría de las epilepsias NO son hereditarias.
- Informe al paciente que por razones de seguridad los antiepilépticos deben ser guardados en cajones con llave para prevenir su ingestión accidental por niños.
- Tranquilice a los dentistas que no existe riesgo de exacerbar las crisis del paciente al dar anestésicos locales.
- Se debe estimular a los pacientes a participar en actividades deportivas para mantener su estado físico. La única actividad que requiere ciertas limitaciones es nadar (especialmente en solitario).
- Aclararle al paciente que si decide interrumpir la medicación, tomar otra medicación indicada por otro especialista o embarazarse debe consultarlo en forma previa con el médico.
- Explique a los familiares del paciente de que si éste sufre una crisis se debe intentar prevenir lesiones (colocar una almohada debajo de su cabeza, aflojar el cuello de su camisa), colocar al paciente en decúbito lateral, no intentar sujetar o inmovilizar al paciente, no intentar colocar nada entre sus dientes durante la fase tónica (lo único que logrará es lastimarlo) y observar atentamente las características de la crisis para luego poder describírselas al médico.
- Informar al paciente que la privación de sueño, saltear las comidas y el estrés pueden aumentar el número de crisis.


Cumplimiento: ¡Simple es mejor!
- Un complejo esquema de administración de la droga puede ser científicamente óptimo pero puede ser difícil para que un paciente lo cumpla. Por esto debe utilizarse un mínimo número de dosis diarias.
- El médico debe estimular al paciente para que renueve sus recetas de medicamentos cuando le queden una o dos semanas de comprimidos de forma tal que no corra el riesgo de quedarse sin su medicación. El médico debe intentar que el paciente se vaya del consultorio con recetas que lo cubran durante al menos dos meses.
- Debe estimularse en el paciente que siempre lleve consigo comprimidos antiepilépticos para un día de tratamiento.
- Cuando el paciente viaje al extranjero debe llevar consigo un resumen de historia clínica firmado por su médico donde se explique su cuadro clínico y la medicación indicada en caso de que requiera una receta de un médico local
- Es importante que el médico esté siempre disponible o al alcance de su paciente por teléfono. De esta manera el médico puede estimular el cumplimiento del tratamiento en sus inicios, explicar qué debe hacerse en caso de una nueva crisis y básicamente desmitificar la epilepsia.

Evite problemas legales:
“Es más fácil que un paciente abandone un buen hábito que uno malo”. Principio de Humphrey
* Explíquele al paciente y a sus familiares que aún correctamente medicado existen posibilidades de que sufra una crisis con pérdida del conocimiento durante la vigilia y sus riesgos.
* Documente esta explicación en la historia clínica.
* Documente también en la historia que ha discutido con el paciente y sus familiares acerca de los riesgos de la enfermedad con respecto a los peligros laborales y de conducir autos.


Pseudo crisis (Crisis psicogénicas)
Pueden ser la manifestación de un trastorno psiquiátrico.
Conversión o somatización: El paciente no es conciente de la naturaleza psicogénica de los síntomas ni de su motivación.
Trastorno ficticio: El paciente reconoce que las crisis son auto-inducidas pero no sabe la razón.
Engaño: El paciente es conciente tanto de que la crisis es auto-inducida como de sus motivos.
Las pseudo crisis pueden ser distinguidas por la clínica y por el EEG.
El paciente rara vez se lastima durante la crisis o sufre incontinencia. El EEG no muestra actividad epileptogénica.


[1] Los médicos hablamos en griego y el término epilepsia no es una excepción. Epi significa sobre y lep coger - tomar. Podríamos traducirla entonces como ataque súbito que sobrecoge al paciente.
[2] Los senadores romanos se aprovechaban de estas características al simular crisis convulsivas para no dar el quórum cuando se debía votar una ley que no deseaban aprobar. De ahí surgió el nombre de crisis comicial.
[3] Opistótonos: Es una postura anormal caracterizada por rigidez y arqueo severo de la espalda con la cabeza hacia atrás de tal manera que, si se recostara a la persona de espaldas, sólo la parte posterior de la cabeza y los talones tocarían la superficie en la que están apoyadas.
[4] Ya hemos nombrado a la epilepsia como una causa de síndrome confusional agudo
[5] Robert Bentley Todd (1809 – 1860): Inició sus estudios en abogacía pero la muerte precoz de su padre lo obligó, por motives financieros, a cambiarse a la medicina (¡evidentemente eran otros tiempos en los que la medicina era más rentable que la abogacía!). Fue alumno del doctor Robert Graves (el de la enfermedad tiroidea). Se convirtió en un médico prestigioso, en especial en el nuevo campo de las enfermedades del sistema nervioso. Fue el primero en identificar las funciones sensoriales de los cordones posteriores de la médula y en separar las ataxias motoras de las paraplejías motoras. Uno de sus logros más importantes fue el de establecer las bases de la comprensión moderna de la epilepsia. Basado en los descubrimientos de Faraday en el campo de la electricidad, concibió las bases eléctricas de las descargas neuronales. Mediante experimentos eléctricos logró inducir crisis convulsivas en conejos.
Tenía una reputación de sobre prescribir alcohol a sus pacientes. Con esta “estrategia terapéutica” reaccionaba contra la teoría “antiflogística” por la que los pacientes graves eran sometidos a purgas y sangrías. Todd falleció de una hemorragia gastrointestinal, probablemente por tomar demasiado de su propia “medicina”.
Transformó la educación médica. Introdujo los principios científicos y los descubrimientos de sus contemporáneos en los campos de la enseñanza de la anatomía, la fisiología y la patología. Fue descrito como uno de los tres más grandes maestros europeos de la clínica en el siglo XIX (siendo los otros Graves y Trousseau)
[6] Actualmente se está discutiendo acerca de la necesidad de acortar el tiempo que debe transcurrir una crisis para que pueda ser definida como un status.
[7] Se define a la adherencia como una implicación activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el médico con el fin de producir un resultado terapéutico deseado. Se considera que en un 25% de los pacientes la causa del fracaso terapéutico es su mala adherencia al tratamiento. Por esto es fundamental que el médico a la hora de decidir un fármaco analice los factores de riesgo de una pobre adherencia del paciente.

martes, 20 de octubre de 2009

El “lado oscuro del Power Point”. Evitando la “Muerte por Power Point”


En las “épocas oscuras” de las presentaciones, nació un programa llamado PowerPoint para salvar a los auditorios de los servidores del terrible proyector de filminas. Los ingenieros de Microsoft trataron de crear un programa que ayudara a la gente a comunicarse de manera más efectiva y más eficiente. No podían imaginar que estaban creando un programa que haría que más gente se comunicara de forma menos eficiente y menos efectiva y hasta comenzara a “fallecer” en estas presentaciones.
A medida que ingresamos en una era de “ilustración” podemos detener el abuso por Power Point causado en las audiencias en todo el mundo. Para detener esta regresión los presentadores deben tener en cuenta una serie de consejos.
Considéreme su patrocinador. No le pediré que me confiese sus errores, pero le pediré que enfoque su atención en adaptar sus presentaciones a estos consejos.


1. NO use muchas palabras. ¡MEJOR aún, NO use ninguna!

Voy hablando sin palabras,
voy mirando sin ojos;
agarrando sin las manos;
viviendo, sin corazón.
Ojalá que las palabras
que hablan de la soledad
busquen un acompañante
y no hablen sólo por hablar.
Sin Palabras. La Vela Puerca.

Personalmente no me gusta usar palabras en mis diapositivas, prefiero las imágenes. Si tengo que utilizarlas las restrinjo a 5 palabras con un tamaño de fuente no menor a 44.

Si sus diapositivas contienen TODO el texto de lo que tiene que decir usted tendrá la gran “tentación” de tan sola leerlas más que comunicarse con su audiencia y además la mayoría de los receptores estará leyendo en vez de escuchándolo (“la caída”).
Ya sé, ya sé… pero entonces tendrá que SABER su presentación desde la A hasta la Z y estudiarla. Si usted es un presentador profesional, ¡es lo menos que puede hacer!


¿Cómo hacer buenas diapositivas?

Primero, escriba las notas clave. Estas tendrían que estar en el Power Point, pero no deben estar. Debería poder verlas en la pantalla de su laptop mientras la audiencia ve sus diapositivas en la proyección pero lamentablemente (¡no sabe cuanto lo siento!), esto NO es tecnológicamente posible. Por lo tanto debe recurrir a escribirlas a la vieja usanza en hojas.
Ahora usted puede usar estas notas para estar seguro que está diciendo lo que tiene que decir.

Segundo, haga diapositivas que refuerzan sus palabras, NO que las repiten. Cree diapositivas que demuestren, con pruebas emocionales, que lo que está diciendo es verdad y no tan sólo lo adecuado.

Tercero, escriba un documento para dejarle a la audiencia. Ponga TODA la información que quiera. Luego, cuando comience la presentación, dígale a la audiencia que le dará, cuando termine, todos los detalles de la presentación en un archivo, de manera que no tengan que escribir todo lo que usted les diga.
IMPORTANTÍSIMO: ¡No les de el documento al principio! Si lo hace, los miembros del auditorio lo leerán mientras usted habla y lo ignorarán.
En vez de esto su objetivo es que le presten atención a los temas emocionales e intelectuales de su presentación.

Lamentablemente esto es más difícil de hacer que lo que hace ahora.
Pero lo que usted hace ahora es infectivo. Aburre a la gente y no se comunica con ella. En vez de hacer diapositivas que siguen sus viñetas usted organizará la presentación emocionalmente, dejando que las diapositivas conduzcan el proceso.


2. NO sea profesional, sea natural.

Trate de “conectarse” con la audiencia. Tratar de proyectar una imagen que sea hiper-profesional y rígida NO funciona y es en general la punta del iceberg que oculta de bajo de si inseguridad, incertidumbre, falta de preparación, etc.


3. NO use las plantillas del Power Point. Use la pantalla blanca como un lienzo.

“Odio” profundamente utilizar las plantillas confeccionadas por el Power Point. Siento que las plantillas que están incorporadas al software son burdas y la mayoría de ellas NO son apropiadas para mis reglas y estilo de presentación.
Si usted utiliza estas plantillas estándar forzosamente terminará con presentaciones que son clichés, acribilladas por viñetas y que generarán inevitablemente una sinfonía de bostezos.
No necesito plantillas ya que utilizo imágenes y fuentes de gran tamaño.


4. NO se ponga un vestido elegante. ¡Desvístase!

Desvestirse significa remover TODA la “pelusa” y el “relleno” para llegar a la esencia del mensaje. ¿Cómo desvestirse? Usted es grande, ¡ya debería saberlo!
- Esté presente al 100%. No piense en las consecuencias de su presentación o la preparación. No estar presente al 100% en TODO momento de la charla es engañar a la audiencia.
- NO mantenga el foco en su actuación. En lugar de eso enfóquese en tratar de inspirar, ayudar, informar, enseñar, entrenar, motivar, provocar…
- NO haga la presentación en un salón oscuro donde el foco de atención es la pantalla. La pantalla es SÓLO UN componente de la presentación. La audiencia ha venido a verlo y a escucharlo a usted (¡que es Brad Pitt y Charlize Theron para su audiencia!).
- Esté lo MÁS CERCA POSIBLE de su audiencia. Déjelos sentir su energía y su pasión. Para esto use un control remoto para pasar las diapositivas.
- ¡Sea usted mismo! Su personalidad debe atravesar la presentación. NO pretenda ser alguien que no es. Sus hábitos más peculiares pueden convertirse en sus fortalezas.
- ¡Elimine la jerga técnica, científica, etc.!


5. ¡NO se enamore de la audiencia! ¡Provóquela!

Su objetivo es hacerlos pensar. Esto NO pasará si ellos no son exigidos, o si no hay áreas de desacuerdo.
Los mayores aprendizajes suceden cuando las personas piensan. Necesita hacerlos pensar. Para ser capaz de hacer esto necesita sacarlos de la zona de “confort”.


6. ¡No estimule la participación, estimule la co-creación!

Más que la audiencia sólo haga comentarios significativos, haga que contribuyan en forma creativa a que su tema vaya más en profundidad.


7. ¡NO oculte el nerviosismo, comparta la alegría!

Los presentadores gastan demasiado esfuerzo para evitar parecer estresados. Bien, pensar, planificar y preparase para no estar nervioso es una forma infalible de ponerse nervioso durante la presentación. Por el contrario enfoque en el lado positivo. Enfoque en cuan feliz y contento está por estar preparando la presentación y por tener esta oportunidad para compartir. Enfoque en qué es lo que tiene para compartir más que en su “actuación”.


8. ¡NO haga un “enlatado”! Fluya con la presentación.

He sido víctima de “exagerar” y “sobre” preparar una presentación.
En estas situaciones usualmente termino dando una presentación rígida y mecánica. Sin embargo en aquellas situaciones en las que estoy bien preparado pero no estoy “pasado”, me siento “fluir” naturalmente en la presentación.


9. ¡El Power Point NO es la presentación! Usted es la presentación.

El Power Point es sólo una herramienta para apoyarlo durante al presentación. Usted es el corazón de la presentación.
Sin usted el Power Point es tan sólo un manojo de letras y figuras.
Si el Power Point ES la presentación entonces no le haga perder tiempo a nadie, cancele la reunión y mande la charla por email.
Por todo esto, el contenido “interior” (las diapositivas del Power Point) debe ser DIFERENTE al contenido “exterior” (todo lo perteneciente a su presentación que no esté relacionado con el Power Point: gestos, voz, mensaje verbal, interacción con la audiencia, etc.).
La próxima vez que le pidan que mande la presentación por mail dígales que USTED no puede viajar por el email. Lo único que puede hacer es mandarles las diapositivas de Power Point por email, NO la presentación.


10. La comunicación NO es Palabras + Lenguaje Corporal + Tono. ¡La comunicación es la transmisión de emociones!

Los datos, los números, los hechos, los gráficos y la lógica puede ser enviada por email, ¡las emociones NO! Su tarea como presentador es agregarle emoción a la exposición. Puede lograrlo siendo apasionado y creyendo en lo que está presentando.
¡Por qué los Power Points son TAN malos? Porque NO hay COMUNICACIÓN. Esta es la “palabra mágica”. El propósito del Power Point es comunicarse con su audiencia. Desafortunadamente, más que para comunicarse el Power Point es utilizado para lograr dos objetivos, NINGUNO de los cuales lleva a una buena presentación:

1. La mayoría de los Homo Sapiens utilizan al Power Point como un “teleprompter”
[1] o como un “Karaoke”, o sea que en realidad leen directamente la presentación de las diapositivas.
¿Es necesario que la audiencia tenga que hacer todo este viaje hasta el congreso, clase o reunión para escucharlo a usted leer las diapositivas? ¿Por qué entonces no hacerlo más sencillo, barato y práctico y enviárselas por email?

2. La segunda función del Power Point es actuar como un registro escrito de lo que fue presentado. Al entregar las diapositivas luego de la presentación (o mucho peor, antes) el presentador evita la tarea de escribir un informe preciso.

¡Pero la comunicación es la transmisión de emoción! Si lo que quiere hacer es crear un archivo con hechos y figuras, entonces cancele la clase y envíe un informe. Hágalo en un Power Point si así lo desea, pero esto NO será una presentación, será un informe. Contendrá todo lo que usted escriba, pero NO imagine por un segundo que estará comunicando poderosamente cualquier tipo de ideas.
Comunicar es tratar de explicar a otros sus puntos de vista, de ayudarlos a entender acerca de lo que usted está entusiasmado.
A menos que sea un escritor increíble, es terriblemente difícil hacer esto en un informe.
Estas dos tareas que la mayoría de las personas asignan al Power Point están en conflicto directo con lo que una gran presentación debe lograr. Nuestros cerebros tienen dos hemisferios. El derecho es emocional, musical y caprichoso. El izquierdo esta focalizado en hechos, datos y destrezas.
Cuando usted da una presentación los Homo Sapiens desean utilizar ambos hemisferios. Por lo tanto usan el hemisferio derecho para juzgar la forma que usted habla, se viste y su lenguaje corporal.
A menudo los Homo Sapiens sacan una conclusión de su presentación en su segunda diapositiva. Luego de esto, ya es muy tarde para que sus viñetas puedan revertirla.
Usted puede descarrilar un proceso comunicativo utilizando una mala lógica o hechos sin sustento pero NO puede siquiera completarla sin emoción. ¡La lógica NO es suficiente!
Si todo lo necesario fuera la lógica, nadie fumaría cigarrillos. Nadie le tendría miedo a viajar en avión. Y toda propuesta inteligente sería aceptada. NO, usted NO gana con la lógica. La lógica es esencial, pero sin emoción usted no está jugando con todo el mazo de cartas.
El Power Point da una oportunidad asombrosa. Puede utilizar la pantalla para hablarle emocionalmente al hemisferio derecho de la audiencia a través de sus ojos, y sus palabras pueden ir a través de los oídos de su auditorio para hablarle a su hemisferio izquierdo.


11. ¡NUNCA les de el resumen de su charla antes de la presentación!

Es fácil comprobar que el material impreso en los momentos iniciales de una charla tiene la fuerza de un imán: todos comenzarán a leerlo mientras usted está hablando y lo ignorarán. En vez de esto su objetivo es que le presten atención y asimilen los puntos emocionales e intelectuales de su presentación. También recuerde que como sus diapositivas tienen SÓLO imágenes deberá preparar un resumen en Word ya que imprimir las diapositivas no servirá para este objetivo.


12. No se “pegue” a su historia. Haga a su historia pegajosa.

a. ¡Manténgalo simple! Encuentre el “corazón” de su idea y enfóquese únicamente en él. Para encontrarlo busque qué es esencial para su mensaje. “Desnude” su idea hasta que lo esencial quede al descubierto. Para desnudar una idea hasta su corazón debemos ser maestros de la exclusión. Debemos priorizar en forma implacable.

b. ¡“Viole” las expectativas de su audiencia hacienda algo inesperado! El objetivo es:
- Sorprender al auditorio y ganar su atención.
- Crear interés y sostener la atención.
Haga que sus ideas sean concretas agregando imágenes vívidas e información señorial.

c. Consiga que la gente crea sus ideas haciéndolas creíbles. Los detalles vívidos aumentan la credibilidad. Presente estadísticas en un contexto humano. Encuentre una fuente de credibilidad sobre la cual inspirarse.
d. Haga que la gente se preocupe por sus ideas agregándoles emoción. Tienda un punte sobre la brecha emocional entre su idea (sobre la cual la audiencia aún no se preocupa) y algo sobre lo cual ya se preocupa y los emociona. Nuestro Sistema Nervioso está preprogramado para sentir emocionarse por personas no por abstracciones o extrapolaciones.
e. Logre que las personas actúen impulsados por sus ideas contándoles historias. Utilice historias como estímulo (dígale a la gente cómo actuar) y cómo inspiración (déle a la gente energía para actuar).
Evite presentaciones cliché. ¡NO aburra a su audiencia hasta la muerte! Logre que sus presentaciones valgan la pena.


13. Póngase un tatuaje que diga: ¡El contenido es el rey!

El diseño debe ser el ÚLTIMO paso en el proceso creativo de la presentación. Si su mensaje no tiene claridad, puede utilizar obras de arte de los más grandes artistas de la historia y su presentación no logrará comunicar el mensaje a su audiencia.
¡En este aspecto el contenido es verdaderamente el rey!


14. Cómprese un pisapapeles que diga “¡Mantenlo simple idiota!”.

Distribuya la información en su diapositiva de forma tal que sea fácil de leer y entender. ¡Evite aglomeramientos de letras, imágenes, flechas, etc. en su diapositiva! Comprenda que a veces es necesario perder para ganar, por esto déle un laxante a su diapositiva y déjela magra sin grasa.
También mantenga las transiciones al mínimo, simples y discretas. Recuerde que usted NO es el único que sabe cómo usar la animación láser máquina de escribir.

[1] El teleprompter es un aparato electrónico que refleja el texto de la noticia, previamente cargado en una computadora, en un cristal transparente que se sitúa en la parte frontal de una cámara. Las personas que trabajan frente a cámara utilizan diferentes tipos de teleprompters (apuntadores) para auxiliarse en la lectura de sus textos.

martes, 13 de octubre de 2009

Medicalizando la mente de los niños

La medicalización, un concepto de la sociología que analiza la “ocupación” por parte de la medicina de situaciones que no son patológicas o de enfermedades que no tienen tratamiento, afecta la calidad de vida de la población.
Algunos autores definen a la medicalización como el proceso por el cual los médicos afirman su autoridad sobre una esfera de la vida que previamente no era supervisada por ellos. Así se observa una medicalización del embarazo, el parto, la vejez, la menopausia, la calvicie, la timidez, la tristeza, la ansiedad, la lactancia, la niñez, etc.

Analicemos el periodo embrionario de este “colonialismo” médico.
Con la constitución del saber anatómico en las universidades italianas del Quattrocento nace una diferencia implícita dentro de la episteme occidental entre el hombre y su cuerpo. Allí se encuentra el origen del dualismo contemporáneo que, como afirma David le Breton, “le otorga al cuerpo el privilegio de ser interrogado científicamente por el médico con preguntas específicas con indiferencia de cualquier otra referencia” (el alma, la sociedad, las emociones, los afectos y un laaargo etcétera) (1). Se desarrolla entonces un saber cuyos progresos se deben, en parte, a la puesta entre paréntesis del enfermo como objeto dilecto del interés médico.
El resultado de esto es la mayor contradicción de toda medicina que no se ocupa de la persona: ¿Quién está enfermo, el hombre o alguna víscera? ¿A quién hay que curar, al enfermo o a la enfermedad?
Los impactantes avances en biología molecular, genética y neuroimágenes son las causas de la génesis de un renacimiento de la idea de encontrar en el cuerpo humano los secretos del hacer humano (2). El cuadro “La lección de anatomía de Nicolaes Tulp” de Rembrandt es la descripción del inicio de esta utopía intelectual médica: la de la completa visibilidad de la enfermedad (3). Lamentablemente esta utopía tiene un lado ciego: la completa invisibilidad de las dimensiones psicosociales del enfermo, la sujeción a la mirada cosificante del otro, la imposibilidad de comprender que las enfermedades del hombre no son sólo limitaciones de su poder físico sino que son dramas de su historia.
Esta ceguera médica es inexplicable ya que es evidente que no existe un dolor meramente orgánico ni experiencias de enfermedad desprovistas de contenidos culturales (4).
Las especializaciones científicas han recortado al cuerpo y lo han convertido en zonas específicas de actividad investigativa. La consecuencia ha sido un “inventario” del cuerpo como listado de funciones y órganos que interactúan mecánicamente para mantener una vida entendida como sistema. Hay que comprender que para el ser humano la entrada de las terapias en su cuerpo supone una intromisión tan invasiva como la irrupción misma de la enfermedad.
La medicalización se transforma en barbarie cuando se vuelve compulsiva y autoritaria. Además es necesario observar que, más allá del cuerpo físico, la medicalización alcanzó también al cuerpo social. Como ejemplo podemos citar a la eugenensia y los proyectos biocráticos como el del premio Nobel Alexis Carrel (5).
Michel Foucault nos alerta que la medicina funciona como poder mucho antes que como saber (6).
La medicina es un dispositivo de poder y un discurso de lo que es la verdad. La medicina da órdenes, castiga y recompensa. Todo esto forma parte de un ritual de servicio que se impone a los demás y que Foucault denominó la microfísica del poder.
La medicalización puede parasitar a diferentes grupos etarios, de los cuales no escapan los niños.
La psiquiatrización de la infancia comienza en el siglo XIX con el crecimiento de instituciones con fines de lucro cuya meta esencial es imponer un costo económico a las “diferencias” que en la lente de la medicalización convierte a los niños en “diferentes”, o sea fuera de la norma y por lo tanto anormales. Esto justifica que sean el blanco central de la intervención psiquiátrica (7).
Estas instituciones van a demandar a las familias que le proporcionen el material que necesitan para obtener sus ganancias económicas.
El discurso medicalizante psiquiátrico dice: nunca se es demasiado joven para estar loco, no espere a ser adulto para estar loco.
Este discurso es de gran actualidad en un momento en que las autoridades sanitarias europeas y americanas han autorizado, por primera vez en la historia, la indicación de antidepresivos (para dar un módico ejemplo) en pacientes pediátricos. Se debe destacar que estos fármacos, en un sistema nervioso inmaduro, afectan a perpetuidad su desarrollo
[1] y la paradoja de una sociedad que dice que está en lucha contra las drogas y que legaliza drogar a sus niños (7).
Es también importante destacar que en todo el siglo XIX el soporte de la difusión del poder psiquiátrico fue especialmente la infancia.
El principio de la difusión de ese poder debe buscarse en los pares hospital – escuela, institución sanitaria – sistema de aprendizaje, modelo de salud – institución pedagógica.
Como ejemplo podemos citar a Canguilhem: “Normal es el término mediante el cual el siglo XIX designará el prototipo escolar y el estado de salud orgánica” (7).
De lo cual se desprende otra conclusión de gran actualidad que es el “matrimonio” médico – escolar que se observa en nuestros niños con problemas de aprendizaje.
La bibliografía médica y la publicidad de la industria farmacológica muestran una desconcertante tendencia a transformar en problemas psiquiátricos lo que en general eran experiencias infantiles comunes.
Un aviso publicitario aparecido en el American Journal of Disease of Children propugna prescribir una droga denominada Vistaril para “ansiedades” en la niñez como “el colegio, la oscuridad, divorcios, visitas al dentista y monstruos” (8). Otra revista médica recomienda prescribir una droga llamada Librium a jóvenes estudiantes secundarios que experimentan ansiedad frente a nuevos compañeros (8).
Estas experiencias comunes de la niñez, que desafiaban la mirada personal del mundo y que eran un aspecto fundamental en el crecimiento personal, son ahora rebautizadas como enfermedades que sólo pueden ser curadas utilizando medicación psicoactiva.
Lamentablemente muchos médicos prescriben estas drogas sorteando el proceso de autodesarrollo que puede producirse a través de tratar los temas emocionales de una forma interpersonal y subjetiva y no farmacológica (9).
También existe un grupo de docentes que ante niños con cierta “inquietud” frecuentemente convencen a sus padres para que consulten con neurólogos para que les “den medicación”.
Podríamos preguntarnos: ¿Qué desean aquietar estos docentes?
En el disciplinamiento inevitable que significa un tratamiento innecesario se detecta el deterioro innegable de las relaciones humanas que enmarcan los contextos llamados terapéuticos y la desacreditación social que afecta a los niños, especialmente aquellos con conductas “diferentes”.
Las causas de esta conducta se pueden encontrar en una profesión (como la médica) que ha disociado su función de su objetivo primario al punto de volverlo casi un simulacro.
Al ser “medicalizado”, cada niño – paciente es un “padeciente” encerrado en la idea de su propia enfermedad que transita por espacios arduos, hospitalarios y educativos.
Además el discurso de la medicina no ha pasado por la misma democratización que sus terapias. Ininteligible, esotérico, persiste para el lego como un código elíptico (TGD, ADD, etc.) que oculta un universo prohibido para los demás.
Si la medicina científica fue en su origen planteada como un movimiento democratizador, hoy podría decirse que tiende a una práctica “industrializada” de la salud. La nueva “barbarie” aparece en el exacerbado individualismo con que el médico pretende independizarse de la “carga social” inherente a su función, el olímpico desprecio a los derechos del paciente pobre, pediátrico o geronte y en el abandono de su vocación de curar en provecho de tareas reglamentadas de diagnóstico, tratamiento y control.


Referencias Bibliográficas

1. Le Breton David. Antropología del cuerpo y modernidad. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires. 1995
2. Vallejo Gustavo y Miranda Marisa. Políticas del cuerpo. Estrategias modernas de normalización del individuo y la sociedad. Siglo XXI. Buenos Aires. 2007
3. Bongers Wolfgang y Olbrich Tanja. Literatura, cultura, enfermedad. Paidós. Buenos Aires. 2006
4. Porzecanski T. El cuerpo y sus espejos. Planeta. Montevideo. 2008.
5. Carrel A. La incógnita del hombre. Iberia. Madrid. 1996.
6. Foucault M. Los anormales. Fondo de Cultura Económica. Buenos Aires. 2000.
7. Foucault M. El poder psiquiátrico. Fondo de Cultura Económica. Buenos Aires. 2005.
8. Lennard HL, Epstein LJ, Bernstein A, et al. Hazards implicit in prescribing psychoactive drugs. Science; 169: 438–41, 1970.
9. Manninen BA. Medicating the mind: A Kantian analysis of overprescribing psychoactive drugs. J. Med. Ethics; 32: 100-105, 2006.


[1] En estos casos decir que “el remedio es peor que la enfermedad” es poco: el remedio es la enfermedad misma.

miércoles, 7 de octubre de 2009

¡Las diapositivas de Power Point son como la comida francesa!


En esta analogía repasaremos los componentes críticos de una presentación Power Point comparándola con un restaurante de comida francesa.

“La Comida” (Contenidos)
La presentación o “comida” comienza con una receta.
TODA presentación debe comenzar con un plan y una estructura de cómo la información puede ser efectivamente transmitida a una audiencia específica.
Un buen canard à l'orange (pato a la naranja) requerirá de ingredientes frescos y de alta calidad.
En el caso de la presentación, los ingredientes son la copia, los datos y las imágenes utilizadas en las diapositivas. Datos viejos o un contenido inferior pueden arruinar cualquier presentación bien intencionado.
Finalmente la comida debe coincidir con lo que el cliente ordenó o espera recibir. Una entrada no puede servirse como plato principal, y un tipo de comida no puede ser substituida por otra.
¿Cómo nos sentiríamos si pedimos un boeuf bourguignon (buey a la borgoñesa) y recibimos un choripán? Ambos pueden ser deliciosos pero la experiencia culinaria será una desilusión porque usted estaba esperando una comida y recibió otra.

“La Vajilla” (Diseño y Distribución)
Si usted fuera el dueño de un restaurante francés no serviría un soufflé au fromage
en platos descartables o con cubiertos sucios.
Una presentación profesional requiere de un buen diseño y distribución que permite a sus “clientes” enfocar en el contenido de su presentación Power Point.
Más personas querrán probar su contenido si tiene un aspecto presentable y apetitoso. Asegúrese que la plantilla y el diseño de su diapositiva están a la altura de la calidad de su contenido. ¡Son las dos caras de la misma moneda!

“El Chef” (El realizador de la presentación)
Si a dos personas se les da la misma receta y los mismos ingredientes, ¿por qué no pueden llegar al mismo resultado?
Al igual que el exquisito mousse au chocolat
, crear una presentación de Power Point efectiva es cuestión de talento y experiencia.
Un chef experimentado puede cocinar un increíble gratin de fruits rouges
en mucho menos tiempo que lo que le toma a otra persona hacer algo totalmente incomible.
Si una presentación debe hacerse correctamente obtenga el entrenamiento apropiado. Una planificación y preparación adecuadas son importantes tanto para un chef exitoso como para cualquiera que quiera realizar una presentación de Power Point.
Si un chef habilidoso no está preparado para sus huéspedes no importa cuánto talento posea, la comida será una decepción y no alcanzará todo su potencial. Finalmente, así como en la comida francesa, las grandes presentaciones dependen de la creatividad y maestría del creador.

“El Mozo” (El presentador)
Casi siempre usted será el “chef” y el “mozo”. Será el responsable de la realización y la “entrega” del Power Point.
Piense en el último mozo al que usted le dio una gran propina. Probablemente poseía una o más de las siguientes características: era agradable, un buen comunicador, atento a sus necesidades, estaba muy bien informado acerca del menú y era eficiente.
Las mismas cualidades son importantes para los presentadores, y tener una presentación estelar NO garantiza el éxito. Un mal mozo puede arruinar o echar a perder una gran comida.
Una frase frecuente asociada con el éxito de un restaurante es “ubicación, ubicación, ubicación.” Usted puede no ser el mejor presentador en el mundo, pero una práctica intensiva puede mejorar significativamente la experiencia de la presentación para su auditorio.

“La Atmósfera” (El ambiente de la presentación)
Además de la comida y del servicio, los dueños de un restaurante francés también deben preocuparse acerca de la atmósfera.
Sé que me sentiría defraudado si estuviera comiendo un Quiche Lorraine
en un restaurante que no me hiciera sentir como si estuviera en Nancy.
Como presentador debe ser consciente del ambiente de su clase y confirmar que TODO está en su lugar para asegurarse que su presentación será un éxito. El lugar en que se desarrolla una clase es más importante de lo que la mayoría de la gente cree.
Para organizar una buena clase es fundamental que el auditorio esté en asientos cómodos, tengan buena visibilidad, no se asen de calor o se hielen de frío. Que tengan café, bebida y comida adecuados para que los recesos creen un ambiente y una predisposición personal que van a condicionar el resultado de su presentación.
Fracasar en anticipar problemas con aspectos tales como el cañón de proyección, el sonido, la iluminación, la localización de las sillas, etc. puede arrasar con horas de trabajo invertidas en preparar sus diapositivas.
Aún en presentaciones informales usted quiere estar seguro que la audiencia pueda ver sus diapositivas y que no se distraiga por nada que pueda impedirles focalizar en su mensaje.

“Los Clientes”
Un restaurante francés NO puede darse el lujo de no estar en contacto con sus clientes o ingresará en las filas de los cientos de restaurantes que cierran cada año.
Como presentador sus “clientes” son la audiencia. Muchas presentaciones fallan cada año porque los presentadores se olvidan de prestar la debida atención a las características, habilidades, necesidades y al humor de sus audiencias.
ANTES de que comience a preparar la primera diapositiva usted debe entender claramente quién es su audiencia, cuál es su nivel de comprensión sobre el tema de su presentación y qué expectativas tienen con respecto a su presentación.
Durante su presentación usted deberá prestar atención al humor de la audiencia y ajustar su aproximación de acuerdo a éste. Podrá necesitar acelerar o desacelerar, dedicar más tiempo a un tema en particular o saltear diapositivas, o hacer algo para despertarlos o mantenerlos enfocados. Al finalizar la presentación su audiencia evaluará si sus diapositivas fueron memorables e informativas. Con suerte ellos habrán disfrutado porciones generosas de su sabrosa comida francesa y recomendarán su presentación a amigos y colegas.