lunes, 8 de marzo de 2010

Cronograma y Encuesta docente de la 7ma rotación de Neurología





























Roberto Rosler
Mail: filipides42@hotmail.com

Mis Power Point están a entera disposición de los alumnos pero NO les servirán como repaso de las clases (y mucho menos para estudiar la materia).
Esto se debe a que en mis clases las diapositivas cumplen con la función didáctica de servir como plataforma visual metafórica de los conceptos que estoy explicando.
Cuando un Power Point permite repasar una clase significa que el docente ha escrito en él todos los conceptos, por lo tanto el discurso del docente ha sido idéntico al Power Point. ¡Uno de los dos, el PPT o el docente, ha estado de más!


Evaluación:
- Se realizará el último viernes de la cursada
- Serán 20 casos clínicos en los que se solicitará el diagnóstico etiológico, clínico, de lado y/o sindromático.
- No podrán consultarse fuentes bibliográficas durante el examen.
- Para aprobar se deberán contestar 12 preguntas en forma correcta.
- Si un caso solicita, por ejemplo, el diagnóstico de lado y el etiológico, si se contesta en forma correcta uno de los dos diagnósticos se le otorgarán 0,5 puntos.
- No habrá límite de tiempo.
- Se corregirá inmediatamente el examen y el alumno obtendrá una “retroalimentación” por parte del docente acerca de su examen y se explicarán las respuestas incorrectas.
- Una estrategia aconsejada frente a los casos clínicos de la evaluación (para una mejor orientación diagnóstica) es que el alumno trate de situar el síntoma guía de consulta de la pregunta en una de las clases dadas por los docentes.


Evaluación de las actividades docentes en Neurología

“Los principales aliados en ayudar a crecer profesionalmente a un docente en su tarea son sus estudiantes”. Paula Carlino

Creemos que un buen docente es el que continúa aprendiendo, no sólo sobre los temas que enseña, sino sobre su propia forma de enseñar. Si la práctica docente se convierte en rutinaria pierde su capacidad productiva. Para ayudarnos en la tarea de convertirnos en buenos docentes le pedimos por favor que llene esta evaluación de la cursada del modo más sincero y explícito posible. Su opinión, junto a la de sus compañeros, será tenida en cuenta para ajustar el funcionamiento de la materia. ¡Muchas gracias!

Califique de 1 a 5
1. Malo
2. Regular
3. Bueno
4. Muy Bueno
5. Excelente



¿Qué opinión tiene del sistema de enseñanza desde los síntomas?:













¿Cuales fueron las principales dificultades de aprendizaje que le planteó la técnica del síntoma al diagnóstico neurológico?








































¿Qué opinión tiene del libro "Me tiene podrido la Neurología"?

















































































¿Qué opinión tiene del simulacro de Examen?:
























































¿Qué opinión tiene del Examen? Por favor “evalúe la evaluación”












































¿Qué fue lo que más le sirvió y por qué?
























































¿Qué fue lo que menos le sirvió y por qué?



























































¿Qué sugerencias haría para las futuras cursadas?
























































Otros Comentarios:
















































































miércoles, 3 de marzo de 2010

La lección de anatomía del doctor Tulp





Rembrandt Harmenszoon van Rijn pintó este cuadro a la temprana edad de 26 años.
Nació el 15 de Julio de 1606 en Leyden, curiosamente una de las “cunas” de la educación médica. Fue enviado a la universidad pero rápidamente se aburrió y solicitó a sus padres abandonarla para dirigirse a Ámsterdam y dedicarse al estudio de la pintura.
En 1631 se casó con Saskia van Uylenburgh, que era la prima de uno de los vendedores de arte más exitosos de Ámsterdam.
Este matrimonio le proporcionó importantes conexiones sociales para conseguir pedidos de retratos y pinturas de la alta sociedad holandesa.
Es justamente su cuñado quien lo recomienda a Nicolaes Tulp, quien deseaba encargar un retrato grupal.
En el siglo XVII este tipo de retratos eran muy populares en Holanda, eran una verdadera institución social. El retrato grupal era el símbolo de una clase media que ascendía social y económicamente.
Además era socialmente bien visto aparecer en compañía de gente poderosa. Por este motivo, ¡muchas personas pagaban para aparecer en estos retratos! Para comprender esto hay que entender que salir en estos retratos era como salir en la tapa de la revista Gente.
Esto convertía a este tipo de cuadros en una difícil tarea para los pintores ya que debían cumplir con las pretensiones de todos los participantes que habían pagado y querían estar ubicados en un lugar de privilegio.

Ámsterdam pertenecía a las Provincias Unidas (actualmente Holanda) cuya religión era el Calvinismo
[1] y que venía de lograr su independencia de España luego de una guerra de independencia de treinta años de duración. El logro de dicha independencia les permitió ganar el derecho a comerciar libremente.
Holanda tuvo un golpe de suerte ya que su principal competidor comercial, Venecia, ha sido destruida por la plaga al no querer ejecutar la cuarentena y el cordón sanitario para no entorpecer su comercio. Esta miopía le costará la muerte de un tercio de su población adulta y su desaparición como potencia marítima.
Durante el siglo XVII el 50% del comercio europeo es transportado en barcos holandeses. ¡La ganancia anual de las compañías navieras holandesas durante esa épca es del 500%!
Holanda tiene puertos en el Océano Índico, Formosa, Japón, Java, Indias Orientales y Occidentales, Guayana, Brasil y Nueva Ámsterdam (la actual Nueva York).
Múltiples de estos puertos se dedicaban a la venta de esclavos.

Siguiendo su ascenso meteórico los burgueses de Ámsterdam vivían bien y deseaban verlo reflejado en el arte.
El protestantismo es iconoclástico dándole la autoridad a la palabra sobre la imagen. Sin embargo fue indulgente con el placer visual de sus clases altas, en especial si le era ideológicamente útil.
Nicolaes Tulp era una de las personas que ocupaba el centro de la escena en Ámsterdam durante el siglo XVII. En 1632 tenía 39 años.
Tulp era un estudioso, un anatomista y un cirujano. Era el director del gremio de cirujanos. Era famoso por un tratado sobre monstruos y por haber descubierto la válvula ileocecal.
Pero, por sobre todo, Tulp era un “animal político”. Fue ocho veces tesorero de la ciudad de Ámsterdam.
En el siglo XVII Holanda en general, y Ámsterdam en particular, florecen como centros culturales en la búsqueda del conocimiento anatómico. Esto no genera conflictos con la Iglesia Calvinista. Recordemos que en esta misma época, Galileo Galilei, de no haberse retractado de sus afirmaciones, hubiera sido condenado por la Inquisición en Italia.
Mientras que en el sur de Europa la Iglesia no quiere ver por el telescopio de Galileo, en el norte de Europa se están abriendo los ojos a los descubrimientos.
En 1668 Von Leeuwenhoek's inventa el microscopio en Holanda. En 1664, en Inglaterra, Thomas Willis está disecando cerebros y afirmando que el Sistema Nervioso es el asiento del alma.
El mismo Descartes huyó de Francia y buscó refugio en Leyden (Holanda) para poder tener libertad de pensamiento.
Estos hechos revelan un “matrimonio” entre revoluciones científicas y teológicas. ¿Si Lutero se atreve a desafiar a la Iglesia, cómo los médicos de la época no van a atreverse, luego de 1500 años, a desafiar a Galeno?

El 16 de enero de 1632 llega finalmente la oportunidad para pintar el cuadro. Un reo acaba de ser colgado por robo y con ello la oportunidad de tener un cadáver para ser disecado.
A diferencia del sur de Italia donde la muerte era un proceso súbito, en el norte de Europa la separación entre el cuerpo y el alma se veía como un proceso gradual. Los sujetos que eran dedicados a la disección, los ajusticiados, lo eran precisamente porque la práctica anatómica se consideraba un castigo añadido sobre el cuerpo, todavía portadora de una cierta identidad de la persona.
Vemos entonces que el criminal es la victima de la justicia y de una doble violencia médica, corporal y espiritual.
Una vez ajusticiado el cadáver es inmediatamente trasladado al teatro de disección del gremio de cirujanos de Ámsterdam.
En las lecciones de anatomía los cuerpos enanizados por una perspectiva despiadada, parecen muñecos descuartizados e inmolados ante un saber tan nuevo como inclemente. El médico no se siente interpelado por ningún deber especial de compasión ante ese cuerpo inánime que ya no tiene acceso a ninguna curación.

Analicemos ahora el cuadro. El fondo en sombras es poco visible. Vemos dos libros. El que está colocado en el ángulo inferior derecho probablemente sea el “best seller” de anatomía del momento, “De humani corporis fabrica” de Andreas Vesalio (1543). El que tiene en sus manos el asistente que se encuentra a la derecha de Tulp se supone que es la lista de los presentes a la disección.
La lección no es sólo para los observadores de la pintura. Tulp mira hacia una audiencia que podemos imaginar.
Para estudiar el estilo pictórico habitual de una lección de anatomía debemos analizar la Lección de anatomía del Doctor Sebastián Egbertsz pintada en 1619 por Thomas Keyzer (segunda imagen que encabeza esta entrada).
En esta pintura observamos que la línea media está demarcada por el esqueleto y que las figuras están ordenadas en dos triángulos perfectamente simétricos.
Seguramente esta pintura estaba en la mente de Rembrandt cuando pintó “su” Lección de anatomía del doctor Tulp, dispuesto a romper esta uniformidad estática.
El Profesor Tulp es evidentemente la persona que controla el evento. Está a la derecha del cuadro dentro de una pirámide que culmina en su sombrero negro, símbolo de su alto status social. Son necesarios todos los observadores para contrabalancear la figura todopoderosa de Tulp.
El cadáver en el centro parece una cuña entre los cuerpos vivientes.
Por esta composición los dos protagonistas de la pintura son el doctor Tulp y el cadáver.
Mientras que en la pintura de Keyzer el esqueleto cumple sólo la función de agrupar los participantes de la disección, el cadáver en la obra de Rembrandt es el centro de la pintura y aumenta el dramatismo psicológico.
En las pinturas de Rembrandt, como por ejemplo en La novia judía, las figuras suelen ser fuentes de luz con luminosidad intrínseca. En La lección de anatomía la luz proviene, paradójicamente, del cadáver.
Este doble contraste lumínico genera un “degradé” de vida (muerto –vivo, inferior – superior) y un “degradé” de poder psicológico (el que tiene el saber y los que no lo tienen, derecha - izquierda).
Las posturas y las expresiones faciales de los atentos oyentes de Tulp se asemejan a aquellos que escuchan a Jesús.
El carácter litúrgico del anatomista como un sacerdote se repite en la segunda Lección de Anatomía de Rembrandt (tercera imagen que encabeza esta entrada), en la cual el cuerpo se parece al Cristo muerto del cuadro de Mantenga.

Temáticamente también existe una semejanza entre la ciencia y la religión. Ambas ofrecen una visión autoritaria de hechos “subterráneos” que están fuera del alcance de nuestra mirada.
¿O usted alguna vez ha “visto” un canal iónico, un neurotransmisor o un transportador de glucosa?
La ciencia como religión es una tendencia que se ha vuelto ideológicamente prominente por primera vez en la Europa del siglo XVII y que ha llegado a nuestros días.
La medicina en esta nueva época conjugaba la teoría y la práctica.
En el cuadro vemos plasmada la aceptación del doctor Tulp de que el conocimiento se basa en la necesidad de la confirmación empírica a través del hecho de que el profesor está dando una clase y simultáneamente disecando sin la necesidad de leer ningún libro.
Por el contrario las lecciones de anatomía medievales, bajo el influjo de la sabiduría de Aristóteles y Galeno, separaban ambas funciones.
El médico se distanciaba del “trabajo sucio” de la disección, que se dejaba en manos de un cirujano – barbero, mientras que el profesor se concentraba en la lectura del texto de Galeno (cuarta imagen que encabeza esta entrada). Si se descubrían discrepancias entre el dogma anatómico galénico y el cadáver, se zanjaban como un defecto, o una “broma”, de la naturaleza.

Las lecciones de anatomía eran eventos tanto científicos como políticos, presenciados no solamente por estudiantes de medicina y académicos sino también por prominentes representantes de la vida política de la ciudad.
El teatro anatómico estaba centrado en la tabla de disección y alrededor de ella había círculos concéntricos de asientos, en los cuales los visitantes estaban asignados según su rango social y no tan sólo su conocimiento científico. Las filas más cercanas estaban reservadas para los oficiales políticos, doctores y cirujanos.
Lo que vemos aquí es una nueva forma de mostrarse, de mirar, de verse y de ser visto. El agente de esta nueva forma de mirar es la ciencia en si misma.
Los precios de las entradas para los “espectáculos anatómicos”, que duraban varios días, dependían de las disecciones. Si se querían ver disecciones de cadáveres femeninos salían más caros. Si los espectadores estaban dispuestos a pagar más por ver una mujer desnuda podemos inferir que estas, en teoría, disecciones anatómicas, eran en realidad actos de voyeurismo.
Entregado a la mirada implacable de doctos y discípulos, y también a la de un público que no ocultaba su afán voyeurista de sensaciones morbosas, el cadáver (palabra cuya raíz latina es cadere, caer) descendía abruptamente desde su condición de ciudadano digno, protegido por honores y mortajas en su destino de viajero a un mundo espiritual superior, a un simple y burdo instrumental didáctico y señal clara del camino de las enfermedades que lo habían devastado. Los cuadros de Rembrandt traducen con estremecedora exactitud esa mezcla de horror y fascinación que hubo de envolver las primeras lecciones de anatomía.
Un ejemplo de esto es que Luis XIV encargó a su cirujano personal (Pierre Dionis) que realizara lecciones de anatomía en el Jardín del Rey en Versailles. Este espectáculo se transformó en un éxito arrollador de público, a un punto tal que se debieron dar invitaciones numeradas para una multitud de burgueses elegantes que, de toda Europa, venían en tropel a ver una disección que se había convertido en un espectáculo que estaba de moda.
Simultáneamente Molière ironizaba en el Enfermo imaginario: “Están aquellos que le dan una comedia a sus amantes, pero darle una disección es algo mucho más galante”. Sugiriendo que los motivos de Luis XIV no eran tan científicos.

No todos en la pintura “ven” lo mismo. Uno dirige su mirada hacia el texto de anatomía para verificar si lo que el doctor Tulp está diciendo es cierto. Otro mira hacia los observadores de la pintura y dirige nuestra atención hacia la disección anatómica.
La pintura expresa un combate latente: la fascinación e interés de los observadores pero también su miedo, ansiedad e incomodidad al descubrir los misterios del cuerpo. Hecho comprensible ya que sólo dos de los siete observadores eran médicos.
Sin embargo sentimos que preside una mirada unificada, la del triunfo de la ciencia sobre la muerte.

Si observamos atentamente la pintura esta no es una lección de anatomía común. Habitualmente se comenzaban las disecciones por las vísceras abdominales, ya que eran las que más rápidamente se descomponían. A continuación se disecaban el tórax y la caja craneana, quedando para el final las extremidades.
En la segunda Lección de Anatomía de Rembrandt podemos observar este orden de disección.
Pero en este cuadro vemos al doctor Tulp comenzando la disección por el miembro superior izquierdo. Evidentemente Tulp quería mostrar algo en especial sin pasar por todos los pasos de una disección habitual.
Tulp está señalando un músculo (el flexor digitorum superficiales) con un fórceps. Esto es inusual ya que habitualmente se utilizaban punteros para señalar las estructuras anatómicas (quinta imagen que encabeza esta entrada).
La utilización del fórceps significa que el doctor Tulp no está mostrando una estructura sino una función.
Su mano izquierda está sostenida en una forma extraña, seguramente mostrando la acción del músculo señalado.
Por lo tanto la pintura describe dos acciones que están sucediendo en paralelo: Tulp muestra con el fórceps la acción del músculo en el cadáver mientras que con su mano izquierda muestra la acción del músculo “en vivo”. Este hecho se refuerza porque mientras un asistente mira hacia el antebrazo del cadáver, el otro mira hacia a la mano izquierda del doctor Tulp.
No estamos presenciando una lección de anatomía estática, sino una de anatomía funcional.
Esto muestra una cualidad esencial de las pinturas de Rembrandt que es el movimiento. La preocupación de Rembrandt por el movimiento también hace que esta pintura personifique el pensamiento europeo del siglo XVII: el movimiento era central en las ideas de Descartes, Gassendi, Galileo, Leibniz y Newton.

Este cuadro es la descripción del inicio de una utopía intelectual médica: la de la completa visibilidad de la enfermedad. Lamentablemente esta utopía es ciega a la completa visibilidad de las dimensiones psico-socio-culturales de los enfermos. Por este motivo la medicina positivista nos recuerda una letra de los Redondos de Ricota: “Ojos ciegos bien abiertos”.


[1] El calvinismo (a veces llamado tradición Reformada, la fe Reformada o teología Reformada) es un sistema teológico cristiano y una actitud hacia la vida cristiana que pone el énfasis en la autoridad de Dios por sobre todas las cosas. Esta vertiente del Cristianismo Protestante fue desarrollada por Juan Calvino (reformador religioso francés del siglo XVI).