miércoles, 19 de agosto de 2009

Principios de Diseño del Power Point


Consistencia

¿Son sus diapositivas consistentes como un mecanismo de relojería? Frecuentemente las presentaciones parecen una escabrosa mezcolanza de diferentes colores, fuentes y formatos.
Si estas diapositivas fueran una comida, la variedad de opciones en su plato lo dejaría con un cuadro de indigestión.
Si quiere mejorar sus diapositivas debe asegurar su consistencia.
Oscar Wilde dijo, “La consistencia es el último refugio de aquellos que no tienen imaginación”. Afirmar que sus diapositivas necesitan ser consistentes no significa limitar la creatividad. En vez de esto significa reducir el ruido innecesario en sus diapositivas.
Las inconsistencias que debe eliminar de sus presentaciones son los errores de diseño de su Power Point. Hay cinco áreas del diseño de una presentación que pueden beneficiarse de una mayor consistencia:

1. Colores: ¡No debe utilizar todos los colores del arco iris en sus diapositivas! Sus presentaciones lucirán mucho mejor si se limita a utilizar SÓLO un grupo de colores en forma consistente en sus diapositivas.

2. Fuentes: Las fuentes son como las medias lunas, no debería tener más de tres al mismo tiempo. No se quien puede comer tres medias lunas de una, a medida que se abarrotan en su boca.
Bueno las fuentes son como las medias lunas en ese sentido: a usted no le gustarán los resultados si tiene demasiado de un elemento bueno.
Existen más de 200 fuentes en el Microsoft Office 2007, pero su presentación NO debe incluir más de tres.
Si se incluyen demasiadas fuentes en las diapositivas pueden volverse una distracción y diluir la efectividad de su mensaje.
Si usa múltiples fuentes, trate de utilizarles de manera consistente en todas las diapositivas: La misma fuente para todos los títulos, la misma para todos los textos, etc.
¡Cada línea de su diapositiva no tiene que utilizar una fuente diferente!

3. Imágenes: Algunas presentaciones pueden terminar pareciendo collages de colegio primario mal hechos.
Cuando utiliza múltiples imágenes en su presentación puede mejorar su calidad eligiendo fotografías y clip art que tengan un estilo similar.

4. Formato: Para mejorar el “brillo” del diseño de su presentación debe invertir tiempo en asegurarse que el formato de las fuentes, imágenes, viñetas, animaciones, fondos, etc. sea consistente.

5. Contenido: A medida que construye el contenido de la presentación debe considerar utilizar una estructura consistente y uniforme.

Ser consciente del Principio de Consistencia le permitirá crear presentaciones que comunican su mensaje en forma más clara y efectiva.


Principios de Diseño del Power Point: Control

¿Controla usted a su presentación de Power Point?
Muchos presentadores no se dan cuenta que fracasan a la hora de controlar muchos aspectos que determinan el éxito o el fracaso de sus charlas o clases.
Decisiones “insignificantes” durante la fase de diseño de la presentación pueden luego “acechar” al orador durante la fase de presentación. Como ejemplos podemos citar qué contenidos incluir, como introducirlos o qué efectos especiales utilizar pueden construir o destruir una presentación.
El principio de control afirma que usted construye sus diapositivas de Power Point de una forma tal que le permite controlar y, por lo tanto, lograr un resultado exitoso para su presentación.
Conduzca a sus diapositivas hacia el resultado que usted desea, no se deje conducir por sus diapositivas hacia un destino no deseado.
En vez de culpar al software por resultados decepcionantes, debería evaluar si está tomando alguna de estos elementos de diseño demasiado a la ligera y no está controlando en forma activa el “destino” de sus presentaciones.


Elija el contenido correcto

Demasiado a menudo los oradores incluyen contenidos que son la causa de que una presentación se aparte de su curso.
Una vez que la presentación está fuera de curso, usted ha perdido el control. He aquí algunas formas de que esto pueda ocurrir:

1. Contenido contradictorio: En el intento de “pintar un cuadro completa”, un presentador puede incluir información contradictoria o conflictiva, lo cual efectivamente destruye todos los temas claves que pensaba explicar. El “corazón” de su contenido necesita ser mucho más fuerte que cualquier tema conflictivo que usted introduzca.

2. Contenido complementario: Un presentador puede incluir información “extra”, lo cual despega a la presentación sobre tangentes inesperadas o no deseadas, o le resta mérito al mensaje central que el presentador deseba transmitir.

3. Contenido incontestable: Otro presentador puede suscitar preguntas en su presentación que son superiores que lo que su contenido pueda contestar, dejando a la audiencia más frustrada que edificada. Si usted abre una brecha de conocimiento, ¡esté seguro que puede cerrarla con sus contenidos!

El daño auto-inflingido por contenidos mal escogidos (una especie de “masoquismo” docente no poco frecuente lamentablemente) es desafortunado y completamente prevenible.
Póngase en los zapatos de la audiencia y trate de anticipar las preguntas obvias que harán sobre su contenido. Basado en sus reacciones anticipadas edite por consiguiente su contenido.


Administre el flujo de la información

NO es suficiente con tener el contenido correcto. También se necesita controlar la forma en la cual éste es “introducido” a su audiencia.
“Puesta en escena” del contenido: Necesita tener el contenido correcto pero también necesita introducirlo de una forma “digerible” para su audiencia.
Cómo introduce su contenido es algo que se puede controlar a través de “partir” el texto o los gráficos en porciones que no causen dispepsia pedagógica.
En vez de abrumar a su audiencia con cada detalle “de un golpe” en una diapositiva, puede ir presentando el contenido en múltiples diapositivas para controlar el flujo de información hacia su audiencia.

Minimice los problemas técnicos

Muchos presentadores se olvidan que la ley de Murphy puede destruir TODA presentación de Power Point.
Lo que parecía una buena idea en la pantalla de su computadora en su casa puede rápidamente convertirse en una pesadilla en otro lugar en la computadora de otra persona o institución.
Debe determinar su nivel de tolerancia para problemas técnicos (¿puede mi reputación sufrir un impacto negativo si esto no funciona?) e identificar áreas probables de problema de antemano.
Esta es una lista de problemas técnicos frecuentes para anticipar y minimizar:

1. Conectividad a Internet: Si su presentación tiene un link a un website, usted se está exponiendo a un problema potencial, especialmente si no está seguro si tendrá acceso a Internet o cuán bueno es dicho acceso (que sea lento o débil).

2. Sonido: Si va a mostrar un video o un efecto de sonido en sus diapositivas, debe asegurarse que el audio tiene un buen soporte técnico. Ya que NO hay sustitutos para un sonido faltante.
Confíe en mi, explicarle a la audiencia qué es lo que deberían estar escuchando, ¡no funciona!

3. Fuentes: Algunos presentadores quieren agregar fuentes para realzar sus diapositivas. A menos que el presentador activamente haya incrustado dichas fuentes en la presentación, el Power Point insertará una fuente diferente en su lugar en cualquier computadora que no tenga instalada la misma fuente.

Como regla general, cuantas más “piezas móviles” tenga en el Power Point (por ejemplo cualquier cosa externa al software o no estándar) lo más expuesto estará a tener problemas.
Trate de minimizar las piezas móviles si tiene baja tolerancia para los problemas.
Un consejo final: ¡Tenga siempre un plan B si va a usar el Power Point!
No es infrecuente ver clases y presentaciones que se suspenden porque la computadora no puede leer su CD, el software no es compatible, el cañón no reconoce a la computadora, etc., etc.
Por esto siempre lleve alternativas (CD, laptop, diapositivas, filminas, “crayones”, etc.), recuerde que la secuencia conexión “cañón” – computadora - grabación de su CD no es un paseo romántico en bote sino una verdadera caza de ballenas.
Un plan de emergencia pensado en forma previa puede sacarlo de apuros.

martes, 11 de agosto de 2009

Neurobiología “no clásica” del Sueño y de la actividad onírica


“Morir, dormir, con suerte soñar, ay esa es la duda; pues en ese dormir de muerte qué sueños vendrán” Hamlet (Shakespeare)

¿Por qué Neurobiología no clásica del Sueño? Porque, en contra de las teorías tradicionales de que la actividad onírica es resultado de la estimulación troncal ascendente de la corteza visual al azar, sin ninguna relación con nuestra vida emocional, expondremos la teoría de Kaplan – Solms que plantea a la actividad onírica como resultado de la activación descendente, que parte desde la Corteza Prefrontal, y que permite relacionarla con nuestra vida emocional.
Comenzaremos este tema con un dato desalentador sobre el sueño (una actividad que ocupa prácticamente 1/3 de nuestras vidas): ¡Aún no se sabe a ciencia parte cual son sus funciones!


1. Cuatro conceptos importantes sobre la neurobiología del sueño:

Es un fenómeno contra intuitivo: Si uno observa a una persona durmiendo, fenomenológicamente este parece un proceso pasivo (no en vano en la mitología griega el dios del sueño –Morfeo- era hermano de Tanatos, el dios de la muerte), homogéneo y de descanso. Pues bien estas ideas NO son correctas. El Sueño es un proceso activamente iniciado y activamente finalizado. Durante el sueño hay períodos en los que el cerebro gasta más energía que durante la vigilia.
Es un fenómeno heterogéneo: El sueño está compuesto por dos estadios alternantes, electrofisiológica y conductualmente diferentes, que presentan variaciones filo y ontogenéticas: El sueño sin movimientos oculares rápidos o Sueño Lento (NMOR) y el sueño con movimientos oculares rápidos o Sueño Rápido (MOR).
Es un periodo de reorganización funcional del “cableado neuronal: Diferentes estudios mediante neuroimágenes funcionales han mostrado que el patrón de áreas activadas e inactivadas durante la vigilia, el sueño NMOR y el MOR son diferentes, mostrando así que durante los diferentes estadios del sueño se establecen diferentes conexiones funcionales.
Puente Cerebro – Mente: Durante el Sueño se autoactivan los mecanismos de la actividad onírica, ese “fantasma” (muy distinto al fantasma en la máquina que planteaba Descartes) que con un argumento bizarro nos “asalta” con imágenes, colores y movimientos. La Actividad Onírica es un “camino real” hacia el inconsciente y nos daría la posibilidad de “mapear” la mente en el cerebro.


2. Sueño Lento
- Cerebro inactivo en un cuerpo activo
- Tálamo desconectado

Podríamos caracterizar a este período del Sueño imaginándonos un político, o sea un cerebro inactivo en un cuerpo activo.
Durante la transición del estado de vigilia al de Sueño Lento el Tálamo sufre una profunda reorganización bioeléctrica que pasa de una descarga desincronizada, típica de vigilia, a una descarga sincrónica que “desconecta” al Tálamo (y por lo tanto a la corteza cerebral) de los estímulos provenientes de los receptores sensoriales periféricos (recordemos que salvo la vía olfatoria, que tiene un “fast track” desde el bulbo olfatorio al Sistema Límbico sin pasar por el Tálamo, todas las restantes vías sensoriales previo a su llegada a la corteza cerebral realizan un relevo sináptico en el Tálamo). O sea que esta sincronización de las descargas neuronales talámicas que se genera en la transición vigilia – sueño lenta actúa como una especie de “piquete” que impide la activación sensorial de la corteza cerebral.
El Sueño Lento estaría relacionado con el “depósito” de energía, neurotransmisores, canales y otras macromoléculas de importancia funcional y presenta las siguientes características:
- Predomina en la primera mitad de la noche.
- Es el período del sueño más profundo, o sea que es el más difícil de despertar por estímulos externos.
- Está caracterizado en el Electroencefalograma (EEG) por ondas lentas de gran amplitud.
- Ocupa ¾ del sueño.
- La actividad onírica es mal recordada.
- Presenta movimientos musculares.
- Disminución del metabolismo cerebral.


3. Sueño Rápido
- Un cerebro activo en un cuerpo inactivo.
- Fenómenos tónicos y fásicos.
- Núcleos colinérgicos protuberanciales y génesis “progresiva” del Sueño Rápido.
- ¿El Sueño es una función filogenéticamente “moderna” dependiente de núcleos filogenéticamente antiguos?
- Argumentos bizarros de la actividad onírica: Cambios del “microclima” neuroquímico y activación disociada de diferentes estructuras cerebrales.
- Actividad Onírica: Un mundo de recuerdos, emociones, alucinaciones y movimientos.

Se puede caracterizar por un cerebro activo en un cuerpo inactivo. Durante el Sueño Rápido se “complica” la actividad mental y se “simplifica” la actividad física.
En general se relaciona al Sueño Rápido con el depósito de memoria.
También existe una hipótesis que relaciona al Sueño Rápido con el “rejuvenecimiento” de los depósitos de Serotonina. Esta hipótesis está basada en la similitud fenomenológica existente entre los animales sometidos a privación de Sueño Rápido y a aquellos con niveles bajos de Serotonina cerebral. Ambos presentan una conducta maníaca.
Una de las funciones de la Serotonina es mantener la estabilidad en los canales perceptivos y cognitivos. Cuando los niveles de Serotonina descienden esta restricción entre los diferentes canales aferentes y cognitivos desaparece y puede “cruzar” información de un canal al otro. Así una reducción mínima en los niveles de Serotonina puede facilitar la generación de ideas, pero un descenso importante genera sentimientos y percepciones incoherentes y caóticas.
El sueño rápido se caracteriza por fenómenos fásicos (o sea que aparecen de manera intermitente) y por fenómenos tónicos que aparecen en forma sostenida.
Dentro de los fenómenos fásicos se encuentran las ondas Ponto-Genículo-Occipitales (PGO), la actividad onírica y las contracciones episódicas de los músculos óculo-motores y del oído medio.
La génesis del Sueño Rápido se debe a la autoactivación de núcleos colinérgicos protuberanciales que “bombardean” el encéfalo con “salvas” de ondas bioeléctricas denominadas ondas PGO que serían las responsables de los Movimientos Oculares Rápidos que caracterizan a este período del sueño.
Este tipo de activación se la denomina en la neurofisiología clásica como “progresiva” ya que implicaría que el Sueño (y como veremos más adelante la actividad onírica también según esta “visión”) se deben a un proceso de activación que se inicia en el Tronco y progresa en forma ascendente hacia la corteza cerebral.
Existe una dificultad desde el punto de vista filogenético cuando comparamos la “altura” de los núcleos troncales relacionados con la génesis del sueño rápido y con aquellos relacionados con la vigilia.
Un concepto evolutivo muy importante es el que plantea que a mayor antigüedad filogenética de una estructura neuronal más medial y más inferior será su ubicación.
El Sueño Rápido NO es un fenómeno que aparezca en todas las especies (por ejemplo no aparece en aves y peces) por lo cual es una actividad filogenéticamente más “moderna” que la vigilia.
¿Si esto es así cómo es posible que la ubicación de los núcleos relacionados con la génesis del Sueño Rápido (Protuberancia) sea inferior a la de los relacionados con la Vigilia (Mesencéfalo)?
Una hipótesis es que estos núcleos protuberanciales, en animales primitivos, habrían estado relacionados con una forma de vigilia, que al progresar el fenómeno de encefalización, fueron cambiados por otra estructura superior.
Los núcleos protuberanciales entonces, por un fenómeno de “exaptation” fueron dedicados al Sueño Rápido.

Características del Sueño Rápido:
- Ocupa ¼ parte del sueño
- Predomina en la segunda ½ de la noche
- Es más superficial (o sea es más fácil de ser despertado por estímulos externos)
- Ondas PGO (fenómenos fásicos)
- Movimientos oculares rápidos (fenómenos fásicos)
- Actividad onírica: Bien recordada si sucede hasta 5 minutos antes de despertarse.
- Poiquilotermia: La temperatura corporal oscila durante esta período del sueño.
- Vasodilatación de tejidos cavernosos tanto en el hombre (erección) como en la mujer (ingurgitación del clítoris).
- Atonía muscular: Durante la “tormenta” bioeléctrica que son las ondas PGO, el cuerpo queda inmóvil debido a una inhibición activa de las motoneuronas espinales mediada por la Glicina. Esto impediría que “actuemos” los argumentos de nuestros sueños en nuestra propia cama (lo que sería muy riesgoso ya que hay casos reportados en la literatura de pacientes – y/o sus acompañantes de cama - que presentaron fracturas de cráneo y hemorragias intracraneanas por una falla de esta inhibición muscular).

Nadie puede negar que, en general, los argumentos de nuestra actividad onírica son bastantes “bizarros” y claramente diferentes del estado cognitivo de la Vigilia.
Esto se debe a múltiples factores:
- El cambio del “microclima” neuroquímico que se experimenta en la transición desde la vigilia hacia el sueño rápido. Durante la vigilia son las monoaminas las que predominan, pero a medida que pasamos al sueño lento y luego al sueño rápido se observa un descenso progresivo de estos neurotranmisores y un ascenso del nivel de la Acetilcolina. La Serotonina y la Noradrenalina serían los responsables del estado de conciencia (juicio, razón y recuerdo) característico de la vigilia mientras que el alto nivel de la Acetilcolina sería el responsable del estado de “conciencia” típico de la actividad onírica (falta de juicio sobre la irracionalidad del argumento de la actividad onírica, sensación “delirante” que estamos despiertos, tolerancia de incongruencias, discontinuidad temporo espacial y ausencia de recuerdo).
- Durante el sueño existe una activación disociada de diferentes estructuras cortico – subcorticales. Mientras que la Corteza Prefrontal Dorsolateral (CPF DL) (estructura cortical “ejecutiva” responsable de la orientación temporo-espacial y la memoria de trabajo) se desactiva, las cortezas Parietal e Inferotemporal (responsables del procesamiento asociativo de las aferencias visuales), la vía Mesolímbica (sistema de búsqueda y motivación), el Sistema Límbico (procesamiento emocional) y los Ganglios de la Base (GB) (procesamiento de programas motores) se activan.
- Este patrón de activaciones y desactivaciones explica las características típicas de la actividad onírica: Un mundo de recuerdos, emociones, alucinaciones y movimientos.


4. La actividad onírica según la Neurofisiología “tradicional”
- Sueño Rápido, activación del Sistema Límbico y contenido emocional de la actividad onírica
- Naturaleza visual de la actividad onírica y activación Occipital
- Actividad onírica, movimientos y activación de los GB

Múltiples estructuras del Sistema Límbico, como el Hipocampo y el Complejo Amigdalino, relacionadas con el procesamiento y el recuerdo emocional, se “encienden” durante el Sueño Rápido. Probablemente esta activación Límbica es la que “esculpe” y organiza el contenido emocional de la actividad onírica.
La naturaleza visual de la actividad onírica estaría relacionada por la activación ascendente (progresiva) de las Cortezas Occipitales por las ondas PGO que provienen desde la Protuberancia.
Durante la actividad onírica raramente soñamos que estamos sentados o quietos. Lo más frecuente es que nuestros sueños estén “teñidos” de movimientos (saltamos, caemos, volamos, etc.) por esto no es incoherente que durante el sueño se activen los Ganglios de la Base una de cuyas funciones es la preprogramación de los movimientos.
Desde la perspectiva de la neurofisiología “clásica” la actividad onírica estaría totalmente desprovista de un sentido psicológico ya que sería causada por la activación al azar de la corteza visual por las descargas protuberanciales. En esta teoría la actividad onírica sería el resultado de una síntesis cortical de estas imágenes generadas en forma “aleatoria”.
Podríamos entonces preguntarnos: ¿Ha acabado la neurofisiología con la teoría freudiana de los sueños?
Debemos recordar que en la historia intelectual del siglo XX el año 1900 se ve “marcado” por el hallazgo de cuatro formas nuevas de entender la naturaleza, por el descubrimiento de “cuatro fuerzas ocultas al ojo desnudo” (Watson) que pusieron en duda aquellas categorías mediante las cuales se había organizado la realidad del hombre: el gen, el cuanto de energía, el electrón y el inconsciente (el 6 de enero de 1900 surge en Viena la reseña del libro de Sigmund Freud “La interpretación de los sueños”).
En español el verbo acabar tiene un exquisito doble sentido. Por un lado significa destruir algo, en su otro sentido significa darle a algo su terminado (su acabado) final que lo completa.
Veremos que en realidad la neurofisiología NO ha destruido a la teoría freudiana de los sueños sino que le ha dado su conclusión, su “acabado” final.
Para esto fue necesaria que la neurofisiología experimental, basada fundamentalmente en la electrofisiología y la neuroquímica “animal”, fuera “rescatada” por la investigación anátomo - clínica. Esta correlación entre la investigación experimental y la investigación clínica es un “matrimonio” muy antiguo. Los grandes avances en la localización cerebral durante el Siglo XIX por parte de Flourens (corteza cerebral con funciones motoras), Magendie (raíces posteriores sensitivas y raíces anteriores motoras) y Broca (área cortical del lenguaje) se confirmaron mediante este matrimonio.


5. La actividad onírica según el Neuropsicoanálisis
- La actividad onírica y el Sueño Rápido son dos procesos que pueden ocurrir simultáneamente pero que son estructural y funcionalmente independientes.
- Actividad onírica y activación descendente: Corteza Prefrontal – Sistema Límbico – Corteza Asociativa sensorial – Corteza Occipital unimodal.
- CPF DL como el gran “censor”.

Dos hallazgos contundentes de la clínica y las neuroimágenes pusieron en serios “aprietos” a la teoría de la actividad onírica como el producto de una síntesis cortical en base a las imágenes activadas desde el Tronco Cerebral.
Un hallazgo fue que en pacientes con lesiones troncales desaparecía el Sueño Rápido pero los pacientes seguían teniendo actividad onírica y en pacientes con lesiones de la Corteza Prefrontal Ventromedial (CPFVM) (área cortical que recibe aferencias de la vía Mesolímbica de Búsqueda y Recompensa) desaparecía la actividad onírica pero seguían teniendo un Sueño Rápido normal.
La conclusión de estos hallazgos es clara: la actividad onírica y el Sueño Rápido son dos procesos que pueden ocurrir simultáneamente pero que son estructural y funcionalmente independientes.
La actividad onírica NO es el resultado de un ordenamiento cortical de la actividad caótica troncal. Muy por el contrario veremos que la corteza cerebral construye su propia agenda de la actividad onírica.

Para el Neuropsicoanálisis la actividad onírica es un “mundo” activado a “contramano” de la teoría de la activación progresiva:
La primera estructura que se activa en la génesis de la actividad onírica sería la CPFVM, íntimamente relacionada con la vía Mesolímbica y las funciones de Búsqueda, Motivación y Recompensa. Esta activación es acompañada por la inactivación del gran “censor”, la CPFDL responsable del control conciente y de funciones ejecutivas cognitivas. Inactivado el gran censor nuestras motivaciones inconscientes pueden tomar transitoriamente el control y “jugar” con libertad.
La CPFVM activaría al Complejo Amigdalino (procesamiento de la memoria emocional inconsciente) y al Hipocampo (memoria autobiográfica consciente).
A continuación se activarían el conjunto de Cortezas Asociativas polimodales relacionadas con el procesamiento superior de la información visual en las vías ventral y dorsal como lo son las áreas asociativas parieto – temporo – occipitales
[1] (sistema de representación visuo-espacial).
Finalmente se activan las áreas unimodales asociativas visuales occipitales.

O sea que la actividad onírica depende de la activación secuencial de:
I. La corteza asociativa relacionada con la motivación y recompensa
II. Las áreas cortico – subcorticales relacionadas con la memoria.
III. Las áreas de procesamiento visual superior.
IV. La región donde se “proyectan” las imágenes.


6. Filogenia del Sueño
- Un “combate” entre ecología y homeostasis
- Durmiendo con un ojo abierto y un hemisferio “despierto”

El “combate” latente entre ecología y homeostasis, o sea que debo dormir para mantener la homeostasis cerebral pero dormir me somete al riesgo de ser presa de mis predadores, ha sido resuelto de diversas maneras en la evolución.
Una forma adoptada especialmente en aquellas especies que son presas (jirafas, conejos, caballos, etc.) es dormir períodos cortos (¡sólo los predadores nos podemos dar el lujo de dormir ocho horas seguidas sin correr riesgos!).
Otra estrategia adoptada en ciertas aves y mamíferos acuáticos, es el sueño lento unihemisférico. ¿Se puede dormir con un ojo abierto y un hemisferio “despierto”?
La Naturaleza nos demuestra que sí. Ciertos tipos de aves que duermen en las copas de los árboles lo hacen con el ojo que mira hacia la periferia del árbol –que es desde donde puede venir el predador- abierto (y con su hemisferio correspondiente despierto) y con el ojo que mira hacia el interior cerrado (y con su hemisferio correspondiente durmiendo). A lo largo de la noche van rotando de posición y alternando el hemisferio que duerme.


7. Ontogenia del Sueño

Debe recordarse que el Sueño sufre importantes modificaciones cuanti y cualitativas desde el nacimiento hasta la vejez . Debido a estos cambios una persona mayor de 65 años presenta una importante disminución de la cantidad de horas de sueño necesarias y un decremento de las fases del sueño más profundas. Por todo esto cuando un geronte consulta por “insomnio” debe recordarse que sus requerimientos de sueños son mucho menores que los de un adulto y que prevalecen en él las fases de sueño más fáciles de despertar por estímulos externos. Consecuentemente si le indicamos ansiolíticos o hipnóticos estaremos medicalizando una situación fisiológica.


8. Actividad onírica y Alucinaciones

¿Cuál es la delgada línea que separa a las Alucinaciones de la actividad onírica?
Para analizar esta cuestión, con algunas implicancias de interés para la Psiquiatría, debemos recordar ciertos conceptos funcionales:
- El pasaje del estado de Vigilia al de Sueño y viceversa, NO es un proceso brusco sino un estado transicional que puede estar compuesto por características tanto de la Vigilia como del Sueño. Si a esto le agregamos privación de sueño o ayuno (a los que por ejemplo se sometió Juana de Arco antes de que se le presentara la visión religiosa que le presagiaba su papel glorioso en la salvación de la Francia ocupada por los ingleses) la aparición de actividad onírica en estos estados de transición Sueño - Vigilia pueden ser fácilmente confundidos con cuadros alucinatorios.
- Si con respecto a un “argumento” de nuestra actividad onírica afirmáramos que, como decían los habitantes de la Grecia clásica, “vimos” dicho sueño nadie dudaría en decirnos que fue una alucinación. Si por el contrario afirmáramos que lo soñamos nadie nos tomaría por un “alucinado”. Y es que si reflexionamos sobre nuestros sueños veremos que no es difícil de confundirlos con un cuadro alucinatorio con la excepción que aparece durante el espacio “protegido” del sueño. Ya hemos explicado las causas funcionales de lo bizarro de sus argumentos. Recordemos finalmente que ciertos trastornos como la Narcolepsia son en realidad “ataques” de Sueño Rápido en Vigilia y que también pueden ir acompañados con actividad onírica y que por lo tanto No deben ser confundidos con alucinaciones.

Podemos concluir que el “Señor de los Sueños” podría ser el argumento de una alucinante película de ensueño con emociones (Sistema Límbico), recuerdos (Amígdala e Hipocampo) y mucha acción (GB).
Su productor y director serían el principio del placer (CPFVM) y los deseos apetitivos (vía mesolímbica). El guión estaría escrito por el Sistema Límbico y sería filmada en las cortezas asociativas polimodales parieto-temporo-ocicpitales en el escenario Occipital con efectos especiales a cargo de la desactivación de la CPF DL.

[1] Recordamos aquí que la vía visual genículo-calcarina luego de su relevo occipital se divide en dos haces -ventral y dorsal- que procesan en paralelo la información visual. La vía ventral va desde las áreas occipitales hacia las áreas asociativas inferotemporales y se encarga de procesar las características del objeto (caras, paisajes, etc) –qué es el objeto-. La vía dorsal se proyecta desde la corteza occipital hacia la corteza asociativa parietal y se encarga de procesar la localización de los objetos –dónde está el objeto-.

domingo, 2 de agosto de 2009

Perspectiva histórica del sufriente


A lo largo del relato de la Historia de la Medicina occidental el paciente parece muchas veces olvidado, o al menos desplazado, del centro de la escena, especialmente si los que sufren son pobres o marginados de la sociedad.
Es un hecho común que lo que Michel Foucault define como conocimientos históricos sojuzgados, aquellos conocimientos históricos enterrados o disfrazados habitualmente relacionados con situaciones sociales negativas, están generalmente relacionados con los denominados “ciudadanos de segunda”: pueblos derrotados o colonizados, minorías raciales o religiosas, pobres, mujeres y niños.
Intentaremos aquí analizar la historia de la medicina vista desde “abajo”, o sea más que una historia de los médicos plantear una historia de los enfermos y de sus enfermedades.
Y en este intento lo primero que surge es una perspectiva doméstica del que sufre. Una medicina hogareña y alternativa, en la que se observa una centralidad de la casa y la mujer en el cuidado del enfermo.
Perspectiva habitualmente eclipsada en la historia clásica de la medicina por su focalización en la profesionalización de la medicina y en sus avances tecnológicos.
A pesar del triunfo moderno de la medicina, representado por su victoria sobre ciertas enfermedades, el auto cuidado por parte del sufriente retiene, aún hoy en día, un importante significado.
Además debemos recordar que el contacto con el médico como la primer respuesta frente a la enfermedad, es un hecho históricamente muy reciente y, por lo tanto, a lo largo de la mayor parte de la historia de la humanidad (por factores tecnológicos, económicos, geográficos y culturales), el médico como factor de cuidado del sufriente representa una importancia marginal y es en realidad sólo un “opcional” tardío.
Es así que hasta 1950 la inmensa mayoría de los enfermos (adultos y niños) y de las parturientas NO eran atendidos por médicos.
De todas maneras, aún después de 1950, un número significativo de los enfermos de los países subdesarrollados tampoco reciben cuidado médico.
Durante mucho tiempo en la mayoría de las casas, un gabinete médico bien previsto y un libro de recetas médicas eran frecuentes.
La coexistencia de recetas culinarias y médicas sugiere la centralidad diaria del ama de casa en alimentar y sanar a sus familiares próximos, parientes y vecinos.
La automedicación representaba también una reacción frente a la prescripción indiscriminada del médico. Recordemos que, hasta bien entrado el siglo XIX, los honorarios médicos estaban constituidos tanto por las habilidades diagnósticas como por las grandes cantidades de pociones, jarabes y pastillas que recetaba y vendía.
La tienda que poseía Galeno en las cercanías del Coliseo romano para la venta de hierbas medicinales, la pomada desarrollada por Ambroise Paré para el tratamiento de las heridas de bala y las quejas de los personajes de las obras de Moliere acerca de las fortunas que gastaban en tratamientos médicos son ejemplos de este aspecto terapéutico y económico del trabajo médico.
Pero no sólo los médicos fabricaban y vendían pociones y jarabes. Diferentes medicinas producidas en el hogar eran publicitadas y vendidas a vecinos, amigos y parientes.
También existían libros de autoayuda, como el de “Medicina Doméstica” de R. Buchan del siglo XVIII, que proveía información para el correcto diagnóstico y tratamiento de diferentes enfermedades.
Este tipo de libros afirmaba que estaba en el poder del paciente “hacer lo máximo para su propia recuperación”.
En este contexto fue lógico el florecimiento de diversas variantes de medicina alternativa.
También es interesante destacar que, aún entre los grupos sociales que recibían cuidados médicos antes del siglo XX, en su gran mayoría eran atendidos por “doctores” que no tenían títulos universitarios.
Así los sufrientes podían seleccionar entre muchas opciones terapéuticas, especialmente los enfermos crónicos que estaban fuera de las posibilidades de la medicina ortodoxa.
Un claro ejemplo de esto lo representa el hecho de que el mismísimo Charles Darwin, luego de consultar a diferentes médicos sin obtener resultados por un cuadro de dolor, decide realizar una hidroterapia.
El enfermo pobre siempre tenía la posibilidad de consultar al boticario que seguramente le ofrecería un tratamiento mucho menos costoso.
También estaba la elocuencia del vendedor itinerante de remedios secretos (como claramente lo muestra un episodio de los Simpsons en el cual Homero y su padre salen a vender de ciudad en ciudad un tónico para la “potencia” sexual).
Con la difusión de los medios escritos este tipo de ofrecimientos es reemplazado (¡hasta nuestros días!) por las publicidades médicas en los diarios con sus dudosos reclamos de aliviar diferentes tipos de dolores, curar distintas aflicciones sexuales así como también ofrecer soluciones para el cáncer, las “quejas femeninas” (aborto, dolores menstruales), el “sufrimiento cerebral” y las debilidades nerviosas.
Esta estrategia de una promesa de alivio barato e inmediato de una enfermedad incurable siempre ha sido exitosa para sacarle dinero a los sufrientes pobres y crédulos.
En la actualidad distintas terapéuticas alternativas nos muestran que su éxito sigue siendo considerable.
Un factor que puede explicar esto es el fracaso de la medicina positivista en alejarse del discurso organicista y en no considerar al paciente como una entidad bio-psico-social.

Llamar al doctor era muy caro en regiones rurales y de frontera, cuando era necesario más de un día a caballo para llegar hasta el enfermo. De manera tal que sólo las urgencias más terribles eran vistas por el médico. El resto se solucionaba en casa.
Para el médico de frontera la supervivencia económica era mucho más importante que la ortodoxia médica. Por lo tanto el paciente rural recibía una mezcla de medicina y curanderismo.
Para el paciente rural el médico a caballo traía una pequeña colección de instrumental y medicamentos. ¡Muchos de estos médicos se auto imponían su título!
Sus tratamientos eran aplicados por igual tanto a humanos como a animales con una increíble y enorme audacia.
Estos médicos compensaban sus deficiencias en las mentes de sus pacientes con las proezas heroicas de sus viajes (sobrevivir a bestias feroces, tormentas y asaltantes) que generaban un poderoso efecto placebo.
Estos “profesionales” comprendían muy bien (tal vez mucho mejor que nosotros) que, si bien la medicina hipocrática intentó separar al médico del mago y del sacerdote, la relación médico – paciente siempre ha tenido un importantísimo componente mágico y religioso.
A comienzos del siglo XX las distancias se acortaron y el teléfono y el auto modificaron la relación médico – paciente en las zonas rurales y de frontera.

En forma previa a la década de los 50, el parto femenino y la masculinidad fueron dos mundos separados.
Por otra parte el parto era un evento público y social, más que privado y médico, como los encuentros entre curadores y enfermos en las barberías (excelentemente representados en las múltiples versiones pictóricas del “sacamuelas” como la pintada por Caravaggio que he puesto en el inicio de esta entrada).
Además de los curiosos y vecinos, el parto era generalmente presidido por una anciana experimentada o por una partera licenciada.
Las mujeres, en general, consideraban al parto como un evento de resistencia y resiliencia más que un acto médico.
En el siglo XXI el parto es un evento más, invadido por el proceso de medicalización que avanza en forma irrefrenable ocupando territorios tan exóticos como la timidez, la tristeza, la ansiedad, la sexualidad, la vejez y la calvicie, transformándolos de hechos fisiológicos en campos patológicos.
Leemos en una carta escrita en Sudáfrica por una mujer boer a finales de la década de los 30: “Tengo miedo del hospital y del doctor. No dejo que me toque o me desnude. Nuestra anciana sabia no hace eso, sino que nos trata adecuadamente y con respeto”.
Para el cirujano inicialmente el parto es un territorio minado por lo que sólo es llamado en aquellas situaciones de gran dificultad y peligro. Con el avance de la anestesia, la antisepsia y el instrumental, el parto se transforma en una práctica quirúrgica común. Esta colonización masculina de un territorio, en forma previa exclusivamente femenino, es más veloz en los países anglosajones.

Los niños aparecen muy tardíamente como pacientes en la escena médica. Habitualmente eran tratados en sus casas por sus madres.
Los niños y mujeres son una especie de “aliens” para los médicos, por lo misterioso de sus enfermedades específicas.
Los niños, especialmente por su incapacidad de explicar sus síntomas, tienen muchas posibilidades de un diagnóstico erróneo.
La alta mortalidad infantil exige una cuidadosa selección de pacientes por parte del médico para no manchar su reputación.
Para evitar que el niño se asustara era sostenido por su madre.
En este encuentro de a tres, la madre actuaba como un mediador entre el paciente y su médico.

Como en toda situación en que el conocimiento de la medicina parecía deficiente, en la habitación del enfermo un poder adicional invisible hacía notar su presencia: el de la religión y el de la creencia en un gran médico celestial. Aún hoy en día es común que los familiares de un paciente encomienden las manos del cirujano a Dios.
Tradicionalmente los pacientes de muchas culturas ofrecían más oportunidades a la curación religiosa que a la médica.
De allí la notable presencia de monjas enfermeras. De allí también la recomendación de “elegir un médico que le tema a Dios y que agregue como medicina el rezo y la oración”. Esto ejemplifica la poderosa creencia existente en la relación simbólica entre la salud y el rezo.
Hasta el incontenible avance de los progresos científicos de fines del siglo XIX, resistió la idea de la enfermedad como castigo por los pecados y de la salud como obra divina.
Durante el siglo XIX el médico heredó en muchas culturas el manto clerical.
Lamentablemente el apoyo psicológico obtenido del sacerdote fue reemplazado, en el médico, por su status social, su ritual profesional y la mística de su lenguaje técnico.

Los efectos de la profesionalización y de la institucionalización de la medicina, a fines del siglo XIX, se hicieron sentir con fuerza en los pacientes: “Mientras estuve internado me sentí como un mueble, incapaz de juicio”. Este comentario nos muestra con claridad la reducción del paciente a un mero objeto médico.
En el hospital moderno el discurso del paciente es silenciado.
En la historia clínica las mediciones tecnológicas “objetivas” y la narrativa médica reemplazaron al testimonio subjetivo del paciente.
La mirada médica se focaliza en los síntomas físicos. Pero la persistencia del interrogatorio indica que la historia del paciente continúa siendo parcialmente escuchada.
De todas maneras es evidente que la descripción del paciente y la interpretación del médico siguen narrativas muy diferentes.
El resultado de estos patrones diferentes de comunicación es que frecuentemente el paciente no comprende cómo su enfermedad es interpretada por sus médicos.

Durante el siglo XIX los cirujanos suelen ser llamados mediante analogías bastante “directas”: cuchilleros, corta huesos y llena tumbas. Es una conducta totalmente racional entonces que los pacientes se resistan a un procedimiento quirúrgico. Ya que la cirugía, hasta el descubrimiento de la anestesia, la antisepsia y las transfusiones, es sinónimo de dolor, infección y shock (o lo que es lo mismo de la muerte).

La utilidad del Hospital para los pacientes pobres supera a sus desventajas: convertirse en “objeto” (lamentablemente no en el sujeto) de investigación y en un espectáculo didáctico para la formación de los nuevos médicos.

Los avances científicos van trasladando el énfasis de los pacientes desde sólo no morir a una buena calidad de supervivencia.
Mientras en el siglo XVII la preocupación se centraba en una “buena muerte”, ya durante la Ilustración se traslada a cómo estar bien.
Es interesante destacar que el foco del paciente difiere en forma transcultural. Mientras los franceses se preocupaban por su hígado, los alemanes centraban su atención en el buen funcionamiento de su corazón.

Con el transcurrir de los siglos se consolidan dos modelos de intervención médica: mientras la práctica privada se centra en el enfermo, la medicina hospitalaria apunta a la enfermedad.
La factura del médico delinea esta doble relación paradojal: la “empresarial” y la clínica.
Desde siempre ha existido en el paciente la ansiedad financiera planteada por el costo del tratamiento médico. Desde siempre también los pacientes han notado el lado económico de esta relación.
No era inusual que los pacientes protestaran por las facturas médicas. Ciertos enfermos se veían obligados a pagar en especies.
En Estados Unidos, durante la gran depresión en la década del 30, en muchos lugares no existía la atención médica porque simplemente no había dinero para pagarla.
La atención médica gratuita (o por sistemas de reaseguro médico) se caracteriza por una rápida revisión. Este escaso tiempo de dedicación es lamentablemente una particularidad de la medicina para pobres.
Muchas veces los pacientes acordaban pagar en función de los resultados. Tampoco era infrecuente que el médico cobrara en función del peligro que constituía la enfermedad para la vida del paciente.
Es por esto que ante una factura médica abultada el paciente preguntara: “¿Tan cerca estuve de la muerte?”.

Un factor “filtro” que siempre ha impedido la satisfacción plena de los pacientes ha sido un lenguaje médico imposible de comprender por el lego.
Debemos insistir en que los pacientes necesitan “desesperadamente” creer en sus médicos ya que la “esperanza” es un importantísimo factor de resiliencia en los enfermos y debido a que la “desesperanza” es mucho más poderosa aún.
Siempre ha existido entre los pacientes la inquietante sospecha de que la competencia de sus médicos no era mucha. Es por esto que desde los inicios del periodo moderno la literatura se llenó de ironías en la pluma de múltiples autores como Oscar Wilde y Bernard Shaw.
Así afirmaciones acerca de que el tratamiento era peor que la enfermedad o que curaba a la enfermedad pero mataba al enfermo, no eran infrecuentes.
Un claro ejemplo del escepticismo histórico acerca del poder curativo de los médicos lo podemos encontrar en la advertencia de Alexander Cooper, un cirujano de finales del siglo XIX: “¡NO tomaré más medicamentos!”.
¿Por qué los médicos somos malos pacientes? ¡Tal vez porque conocemos demasiado bien las dudas de nuestros colegas!
Por este motivo nos solemos resistir a someternos a tratamientos dolorosos, dudosamente efectivos o hasta inútiles.

Concluyendo hemos intentado hacer un sobrevuelo histórico sobre la medicina poniéndonos en los zapatos de los pacientes.
La relación médico – paciente ha pasado por diferentes interpretaciones.
Una en la que el médico tenía un rol activo y el paciente uno pasivo. Luego una en la que el doctor lideraba y el paciente obedecía y admiraba.
A partir del siglo XX se comienza a plantear una relación en la que el paciente y el médico exigían una participación mutua e interdependiente.
Todos aquellos que hemos recorrido consultorios, salas de internación y quirófanos sabemos que este tipo de relación solo existe, en la actualidad, en la isla de Utopía.
En esta relación la experiencia del médico (el médico como “experto”) es balanceada, o no, por la clase social, la nacionalidad, el sexo, la edad, los ingresos económicos y el status social del paciente en la distribución del poder económico, social y clínico.
Por todos estos factores en juego, esta distribución es poderosamente influenciada en función de si el paciente es patrón, participante o meramente objeto de la atención médica.
Si el paciente es meramente el objeto de la atención médica claramente no tiene ningún poder sobre su destino, como lamentablemente muchas veces todavía sucede en el siglo XXI.